第10章 食源性疾病预防控制与公共营养 (3)
（4）现场调查组：应对可疑中毒食品的加工环境及其制作和销售过程进行详细调查询问，同时完成相关样品的采集。根据就餐食谱、病人临床表现特点和就餐情况、食品的加工方法等确定重点食品优先进行调查。
向食品加工、管理人员了解：原料的来源、卫生状况、存放容器、烹调方法、加热时间和温度；食物制作完毕后有无污染环节，贮存的温度、时间和条件等。还应了解食物加工人员的个人卫生情况，注意有无腹泻、上呼吸道炎症和皮肤化脓性炎症的患者等；调查中还应特别注意中毒发生前的短期时间内，厨房（操作间）的各种设备、制度、人员分工是否有变更，主要原料、辅助原料是经常用的，还是新购进的。从这些变动中可能找出中毒原因和线索。对厨房（操作间）的卫生调查：包括场所的环境卫生，容器、炊具卫生及消毒状况（可询问专职消毒人员），生食与熟食的隔离，食物与药品、杂物隔离等情况。可疑中毒食品加工的数量、销售数及流向等。
（5）调查资料分析：对食物调查过程中收集到的临床资料、流行病学资料、可疑食品加工过程调查资料、实验室检验资料应及时进行整理分析，以便确定中毒食品、致病因子、中毒原因等食物中毒调查结论，撰写一份完整的食物中毒调查报告。
（6）确定病例：病例确定标准可参考以下方面：由病人潜伏期、各种临床症状与体征出现的频率，确定病人的突出症状与伴随症状；按临床发病情况确定病人病情轻重；按是否有临床诊断确定病例，是否就诊。
（7）病例流行病学分析
①判定潜伏期和掌握中毒表现的特点。潜伏期对于确定何种食物中毒有重要意义。应一边诊察病人，一边询问进食可疑中毒食物的时间、发病时间，要根据大多数中毒病人来判定潜伏期。各类食物中毒除有其相同的中毒表现之外，还有其特殊的中毒表现。因此，详细掌握中毒表现，对于确定是何种食物中毒很重要。
②确定中毒场所。调查全部中毒人群的分布，即工作、居住、就餐地点等。从中找出患者与进食场所的关系，排除呼吸、消化系统传染病，以便进一步确定中毒餐次和中毒食物。
③确定中毒餐次和中毒食物。询问全部病人发病前24～48小时（视具体情况适当伸缩）每餐的进食情况，应该特别注意发病最早的患者，其发病时间，对推测中毒餐次是重要的线索。了解病人共同进食的食物，以及这些食物的来源，未吃该食物的人有无发病。当餐次多、可疑中毒食物品种繁杂，确定中毒餐次和中毒食物有困难时，可以统计学处理（如卡方测验）来进行推断。这样就会把可疑的中毒食物逐渐推测到某一餐、某几种甚至某一种食物上。这时，还必须注意结合可能属哪一类食物中毒，来考虑所确定的中毒食物的可能性。
（8）分析食物中毒原因：根据确定的病例标准和病例流行病学分布的特点，提出是否是一起食物中毒的意见，并就该起发病事件的性质，传播类型，进食可疑中毒食品的时间、地点、中毒食品等形成病因假设，以指导抢救病人和进一步开展的病因调查及中毒控制工作。
（9）综合判定：根据现场调查所得资料和情况整理、汇总后，用流行病学方法进行分析，并按照《食物中毒调查诊断标准及技术处理总则》（GB14938-1994）进行综合判断。主要判断依据如下。
①与进食的关系。中毒病人在相近时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不发病，发病者均是食用者，停止食用该种中毒食品后，发病很快停止。
②食物中毒特征性的临床表现。发病急剧，潜伏期短，病程也较短，同一起食物中毒的病人在很短时间内同时发病，很快形成发病高峰、相同的潜伏期，并且临床表现基本相似（或相同），一般无人与人之间直接传染，其发病曲线没有尾峰。
③食物中毒的确认应尽可能有实验室资料。从不同病人和中毒食品中检出相同的病原，但由于报告的延误可造成采样不及时或采不到剩余的中毒食品或者病人已用过药，或其他原因未能得到检验资料的阳性结果，通过流行病学的分析，可判定为原因不明的食物中毒。对原因不明的食物中毒，流行病学的分析报告至关重要，该报告必须满足食物中毒流行病学特征性的要求。
④食物中毒因果关系的判断：某种食物与中毒有统计学联系时，联系的程度（RR值或OR值）越大，联系成为因果关系的可能性越大；中毒的分布应与有联系的食物的分布相一致，并在时间上进食先于中毒；有联系的食物的进食量与中毒之间存在剂量反应关系；因果关系必须能被临床医学、微生物学、毒理学等解释；实验室阳性结果能加强流行病学调查结果的证实，阴性结果不能作为否定流行病学调查结论的证据；针对有统计学联系食物采取控制措施应收到效果，即停止食用该食物后，不再出现新病例。
（10）调查报告：调查工作结束后撰写食物中毒调查专题总结报告，作为档案备查并按规定报告有关部门。调查报告的内容应包括：发病经过（中毒食品致病因子、中毒原因）、临床和流行病学特点、治疗和病人预后情况、控制和预防措施的建议等。同时应按照卫生部《食物中毒事故处理办法》和《食物中毒调查报告管理办法》的规定及时上报并填写《食物中毒报告登记表》。
2.食物中毒样品采集
(1)准备工作。专业应急小组接到通知后，按要求携带相应的采样器材（乙醇灯、火柴、无菌生理盐水管、运送培养基、广口无菌采样瓶、镊子、剪刀、记号笔、消毒饭盒、无菌棉签、粪便盒等）及个案调查表、采样单等，尽可能以最快速度到达现场（1.5小时以内）。
（2）采样品种：包括3类样品：分别是可疑食物和水样（剩余食品）、环节类样品（食品容器和加工用具等物体表面涂抹液）、病人生物材料（粪便、呕吐物、血液、尿液等）。可能条件下还应采集厨师和直接接触食品人员的手、肛拭等。对腹泻病人要注意采集粪便和肛拭，对发热病人注意采集血液样品，对怀疑化学性中毒者应采集血液和尿液。
（3）剩余食物：最好采集餐桌的剩余食物（或饮料和水样），可用灭菌镊子夹取后，置于灭菌容器内。如无剩余食物时，可采集食品容器的灭菌盐水洗液，或用消毒棉拭子在盛放可疑食物的容器内涂擦，然后置于装有少量灭菌盐水的试管内。体积较大的肉食及鱼类等，应把表面消毒后，取内部样品，置于灭菌容器内；必要时也可采集半成品及原料；鱼类样品可采集数份，大鱼可采集2～3个不同部位，数量500g；其他固体样品数量可参照肉及其制品；在桶内腌渍或盛装的食物，要由上、中、下各部采取；腌渍品应取100～200ml的盐汁，放在另一容器中。罐头样品的采取，即将罐头直接送检，如仅剩空盒，可将空盒送检。根据不同检验项目，确定样品保存条件，如常温保存、冷藏（0～4℃）及冷冻状态保存，检测厌氧菌指标，应注意标本厌氧状态的保存及时送实验室检测。
（4）环节类样品：锅、盆、桶、刀、菜墩、抹布、操作人员的手等环节类样品的采集，可用棉拭蘸灭菌生理盐水反复涂擦，然后置于灭菌容器内。或用刀刮取菜墩表面，并将刮下的木屑放入灭菌容器内。也可用灭菌剪刀剪下一块抹布，置于盛有灭菌盐水的试管中。
（5）病人生物材料：排泄物：病人排泄物有呕吐物、粪便（或肛拭）、洗胃液、尿液及咽喉涂抹标本等。采集病人粪便标本应尽量在病程早期和治疗前采集，应采集新鲜粪便，选取有脓血、黏液部分3～5g、水样便取絮状物的2～5ml，盛于无菌容器中及时送检；若无法获得粪便时，可用保存液或增菌液湿润的棉拭子插入肛门4～5cm深处（小儿2～3cm），轻轻转动一圈，擦取直肠表面的黏液后取出，盛入培养基或保存液中送检。注意为保证多个检验项目的开展，同一病人应至少采集2支肛拭。呕吐物直接放入无菌容器中及时送检。
咽拭样品采集时应将无菌棉签擦拭咽喉及扁桃体红肿处（特别是白膜处），然后将棉签置于4～5ml生理盐水中，尾部弃去。如疑为化学性食物中毒，应做尿液检查。血液：如怀疑为沙门菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌食物中毒时，在中毒患者急性期（3天以内）和恢复期（2周左右），从肘静脉取血2～3ml，注入干热灭菌试管中，使成斜面，经凝固后，分离出血清送检。观察恢复期凝集效价是否较急性期凝集效价有明显增高。如做血液的细菌培养时，应从肘静脉取血5ml，注入灭菌并带有玻璃珠的三角烧瓶内，立即振摇数分钟以防凝固，或直接注入培养基内，然后送检。如因故只能在恢复期采血时，则可与条件相似的健康人的血液凝集反应进行比较，观察有无显著性差异；如怀疑为副溶血性弧菌食物中毒时，应在患者中毒1～2天和1周时采血，因1周后效价较低或消失。
（6）从业人员：据食物中毒的情况要求，可采集制作或销售食品的工作人员肛拭检样，特别是那些在事件发生前或现正患有肠炎、发热、化脓性及可疑带菌者进行采样。
（7）采样数量：下表中列出了各类样品的具体采样数量。食物样品在特殊情况下不能满足规定的采样量时，采样量应尽量多于50g（ml）以上。
（8）针对现场流行病学调查结果，初步判断样品的病原体检测项目。
（9）采样器械及试剂的注意事项：采样用的无菌生理盐水管、广口无菌采样瓶、镊子、剪刀、消毒饭盒、无菌棉签、粪便盒等器械均应符合无菌要求。无菌生理盐水、运送培养基及有关试剂等都应满足新鲜、无菌要求，同时还应符合采样所需要的试剂量。
（10）样品的采集和运送的注意事项：采集样品应注意无菌操作，防止人为污染，影响检验结果，同时其采样量应满足必须开展的检验项目的要求。样品采集后应立即送检，如条件不许可时，应不超过4小时；夏季送检样品时，应注意冷藏，但不得在样品内加入任何防腐剂；应附详细的送检申请单，填明样品名称、件数、重量、来源、送检时间、中毒表现、有限范围的检验项目、采样条件（容器是否灭菌、有无封签）、送样人；送检样品必须有牢固的标签，标明样品名称、编号、采样人、采样日期，严密封闭包装；采集样品过程中，要注意履行必要的采样手续，如会同发生食物中毒单位负责人签封，开具采样单等。
第二节 公共营养
一、辖区内人群营养与健康监测与评价
（一）基础理论
1.公共营养
公共营养是以人群营养状况为基础，有针对性地提出解决营养问题的措施，它阐述人群或社区的营养问题，以及造成和决定这些营养问题的条件。与临床营养相比，其工作重点从个体水平转向群体水平，从微观营养研究转向范围广泛的宏观营养研究，如营养不良的消除策略、政策与措施等。
2.营养监测 营养监测是指长期动态监测人群的营养状况，同时收集影响人群营养状况的有关社会经济方面的资料，探讨从政策上、社会措施上改善营养状况和条件的途径。
