4.手术结合光动力治疗
有研究证实，光动力学治疗对肿瘤细胞的治疗作用不仅仅是直接杀伤作用，还通过其他间接途径产生治疗作用。局部激光照射可以导致肿瘤血管闭塞，阻断肿瘤血供。光动力学治疗还具有明确的肿瘤疫苗的作用，可激发体内的抗肿瘤免疫反应，产生多种免疫因子，增加淋巴细胞在肿瘤中的浸润。在对脑胶质瘤采取肿瘤根治术或肿瘤尽可能多切除的基础上，于术中及术后实施光动力学治疗，可以进一步杀灭术中残余的浸润于周围脑组织中的肿瘤细胞，减少瘤腔局部肿瘤细胞，是对肿瘤切除术中不能识别的肿瘤组织一种补充治疗手段。
术前24h静脉滴注光敏素，Photofrin和血卟啉注射液的使用剂量分别按1.5 mg/kg体重和5mg/kg体重计算。常规开颅，非功能区肿瘤行肿瘤根治术，功能区肿瘤在避免重要功能区损害的前提下，尽可能多的切除肿瘤。肿瘤切除后，测量瘤腔表面积，按50J～100J/cm?确定照射剂量。照射时间按以下方法确定：时间（S）=照射剂量（J/cm?）×瘤腔面积（cm?）/功率（W）。照射剂量范围4675～11300J，平均8910J。术中照射后于瘤腔留置光纤外套管，术后24h经外套管插入光纤至瘤腔内，重复照射1次。
5.预后与指标的关系
目前已知道对预后有关的良好的指标有，40岁以下、首发症状癫痫、无神经系统症状、一般状况好、肿瘤低恶性、肿瘤远离功能区等。影像学增强病灶是否是预后不良的指标仍有争议。根据目前的组织学分型，可以看出星形细胞瘤预后存在巨大的差异。毛细胞型星形细胞瘤全切的10年生存率接近100%，Ⅰ级～Ⅱ级星形细胞瘤的中位生存时间为7年，Ⅲ级星形细胞瘤的中位生存时间为15～28个月（5年生存率约30%），而Ⅳ级胶质瘤患者中位生存时间仅为8～12个月（5年生存率2.5%～5%）。尽管预后不容乐观，但是医生仍然应当让病人清楚知道现有的组织学分型存在缺陷，在更精确的分子水平分型出现之前，某个特定个体的生存时间殊难预料。
6.放射性脑损伤与复发的鉴别
氢质子磁共振波谱（1H-M RS）能够观察在神经生物学上起重要作用的多种代谢物质的浓度，包括N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）、乳酸（Lac）及脂质（Lip）等。胶质瘤1H-M RS主要表现有NAA/Cho比值降低、Cho/Cr比值升高以及出现Lac、Lip峰等。研究显示，恶性程度高的胶质瘤NAA/Cho比值较正常下降90.1%，而低度恶性胶质瘤NAA/Cho比值较正常下降32.1%。经放射治疗后瘤体发生坏死，Cho、Cr和NAA均下降或消失，或仅有Lac、Lip峰。瘤灶坏死彻底并液化时，NAA、Cho、Cr、Lac、Lip均消失，MRS呈一较平坦的曲线。放射性坏死有两个特征性模式，一是Lac/Cr+PCr明显升高、Cho/Cr值下降；另一模式是NAA等其他所有代谢物谱峰均降低或消失。
第二节 脑膜瘤
脑膜瘤占颅内肿瘤近20%，据报道发病率为0.8～4.9/10万人。据近期加拿大学者采用CT检查作为诊断标准，脑膜瘤发病率为2.3/10万人，其中恶性脑膜瘤为0.17/10万人。脑膜瘤良性占90%，恶性占10%。良性脑膜瘤男∶女比约为2∶1，恶性脑膜瘤男∶女比则为1∶1。发病年龄在70岁形成高峰，而恶性脑膜瘤则多见30岁患者。儿童脑膜瘤少见，仅占儿童脑膜瘤的1%～4%。发病相关因素可能有：（1）电离辐射；（2）外伤；（3）病毒感染；（4）性激素。已明确认定电离辐射是致病因素。并公认脑膜瘤与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关。
一、临床表现
常见症状按出现频率排列，头痛、性格改变、性格反常、神经麻痹症状、癫痫、视力下降、癫痫小发作、肢体运动障碍、失语症、意识渐下降、感觉异常、复视、头晕、听力下降。常见体征有神经麻痹体征、记忆力下降、颅神经受损体征（非视神经受损症状）、视野缺损、感觉障碍、失语、视盘水肿、视力减退、意识变化、眼球震颤、听力减退。发生在脑凸面或矢状旁窦的脑膜瘤儿童患者通常出现癫痫、局部功能障碍，或颅内压增高症状以及脑室病变伴有典型的颅内压增高，偏瘫、偏盲。发生在脊髓的儿童脊膜瘤，超过半数发生在肢体末端，乏力，继之背痛、大小便失禁、肢体末端痛。
二、临床诊断
CT和MRI增强扫描能提供肿瘤大小、部位、能否手术和对颅内重要结构的危害等重要信息。脑膜瘤MRI的特点有助诊断。（1）增强扫描显示脑膜瘤具有均一强化，其程度高于CT，提高分辨性，而平扫T1和T2加权相信号与正常脑组织相等，有时易漏诊。（2）硬膜尾征，脑膜瘤广基于硬膜，在形成团块肿瘤的周围的脑膜呈线增厚，从而成为影像学上的“硬膜尾征”，60%脑膜瘤具有此特征，但此征还可见于绿色瘤、淋巴瘤类肉瘤病。（3）皮质扣压征，系生长在脑室质外的脑膜瘤向内挤压脑皮质而使脑皮质呈弓形移位。（4）假包膜形成，在瘤体周围T1相上可见一狭窄的低信号，多系脑脊液缝隙，也可由扣压的硬脑膜、移位的动脉分支或者包绕的血管流空效应形成。在瘤体外发现血管的无信号影或瘤体内低强度信号的血管床是MRI诊断脑膜瘤的重要特征。（5）半数以上病例可见瘤周水肿，15%～20%可见颅骨改变，包括骨质破坏和骨质增生。在显示钙化改变CT优于MRI。
有学者在肿瘤生物学特性与MRI信号特征之间的联系方面进行了研究。研究认为，病理为Ⅰ级的脑膜瘤，MRI影像显示多数肿瘤形态规则，部分血管瘤型脑膜瘤和颅底上皮型脑膜瘤可能呈分叶状；信号均匀提示上皮型和纤维型，过渡型脑膜瘤介于上皮型和纤维型脑膜瘤之间；沙粒体型、血管瘤型、微囊型、分泌型脑膜瘤依据其病理基础各有其影像学特征。研究认为病理为Ⅱ级和Ⅲ级的脑膜瘤形态不规则，肿瘤实质内部信号不均匀，其病理基础为肿瘤内部伴有大量的囊变、钙化、坏死或出血等，间变型脑膜瘤由于浸润脑组织生长，所以较非典型脑膜瘤在MRI信号上有更明显的水肿。
在实际临床工作中放疗科医师面临的脑膜瘤患者绝大多数为术后患者，均已有明确病例诊断。部分未行手术者绝大多数经脑专科医院诊断明确不宜手术或拒绝手术的病人。对有视、听障碍的患者均应在术前或者放疗前作有关视力视野等视神经功能和听神经功能方面的专科检查。
三、综合治疗原则
对颅内脑膜瘤的处理方法包括临床观察、手术切除、立体定向放射治疗、常规放疗和药物治疗等。对无临床症状的小型脑膜瘤可给予临床观察，定期随访。无症状的小型脑膜瘤（瘤体小，一般1～2cm）多是偶尔发现的，如头部外伤或脑卒中时行头颅CT或MRI检查发现。对此类病人可行观察，特别是老年病人。
（一）手术
颅内脑膜瘤、椎管内脊膜瘤患者理想选择是全切手术，并仅出现可以接受的轻微而较低比率的并发症。许多文献报道也说明了手术切除脑膜瘤的优良效果。然而，手术切除颅内一些特殊部位脑膜瘤时，如鞍区、海绵窦、斜坡、岩斜部、内侧蝶骨嵴、枕大孔区、小脑幕区、桥小脑角区及矢状窦部脑膜瘤，仍有一定风险和困难，即切除肿瘤时造成神经损伤、影响病人生存质量。
（二）术后放疗
良性脑膜瘤完全切除术后复发的几率较小，大多数学者主张不需要施行术后辅助放疗。但是良性脑膜瘤次全切除术后复发的几率较高，而颅内脑膜瘤总体次全切除或大部切除率（即肿瘤残留率）仍达18.4%～30%，恶性脑膜瘤术后复发率则高达70%。因而，脑膜瘤术后辅助放疗适用于：（1）良性脑膜瘤次全切除术后；（2）无论手术切除边界是否彻底，恶性脑膜瘤均应给予术后放疗；（3）不典型增生型脑膜瘤完全切除术后复发率仍较高，推荐实行术后放射。若有条件采用三维适形调强治疗技术能减低并发症，提高局部控制。既往未接受放疗的复发患者在二次切除后立即开始放疗。脊膜瘤在次全切术后也应施行术后放疗。
放射治疗技术，是根据患者情况选择单纯放疗、术后放疗，最好在采用面罩头部固定条件下作增强MRI或CT定位上确定靶区。靶区包含肿瘤及瘤周蛛网膜间隙，供瘤血管、硬膜尾征及局部骨质异常信号（骨质增生或破坏）。术后放疗则针对瘤床和残存肿瘤尽可能做TPS计划。良性脑膜瘤的PTV：GTV＋1cm，恶性脑膜瘤则开放2～3cm。对于视神经鞘脑膜瘤，需采用三维适形放疗计划系统设计照射野，尽可能获得较为理想的计划。对颅内其他部位选择采用多个固定野和旋转照射能限制非受损的中枢神经组织受量。对于位于一侧的病变采用楔形两野夹角照射。对位于中线部位病变（如蝶鞍旁和蝶骨）可采用旋转照射，避免采用两侧对穿照射，尽可能保护一侧正常脑重要结构，视神经，视交叉单次剂量从100%剂量线计算180cGy，总剂量不超过或等于54Gy。良性脑膜瘤总剂量5400cGy，每次180cGy，每周5次。恶性脑膜瘤单次180cGy，总剂量5940cGy/33次，未手术或术后残留病灶的恶性脑膜瘤有条件者可在外放疗基础上采用X线立体定向放射外科技术推量照射。
（三）单纯放疗
对于不宜手术的患者单纯放疗也能使大多数患者获得姑息治疗的效果和控制肿瘤长期生存的疗效。对于既往未接受放疗的复发而又不宜在行手术的患者也可进行放射治疗。
（四）介入治疗
选择对供血丰富的脑膜瘤患者采用术前栓塞治疗有助于术中止血，安全满意切除肿瘤，并可取代以往术前放疗在这方面的作用。
（五）立体定向放射外科（X刀、g刀）治疗
已经用于治疗开颅手术可能有高危险的脑膜瘤，特别是位于颅底的小型脑膜瘤，有效控制肿瘤生长的成功率在90%以上。适用于：（1）手术难度大，不易切除，伤残率高的颅底脑膜瘤；（2）直径小于30mm的病灶；（3）病人不能耐受手术；（4）恶性脑膜瘤；（5）经外科和放疗后病变残存和复发的患者作为挽救性治疗。禁忌症：（1）直径大于30mm位于上矢状窦旁的肿瘤和位于离脊液循环通路上的肿瘤。因放射外科治疗这类肿瘤有可能导致肿瘤肿胀而使脑脊液循环梗阻，进而导致颅内压升高；（2）因肿瘤导致视力下降、视野受损的病例；（3）与脑干、脑重要结构、颅神经关系紧密的肿瘤。
四、预后
美国报道全切术后5年生存率85%，10年生存率75%，15年生存率70%，次全切术后肿瘤无复发生存率5年60%，10年45%，15年10%。次全切术后＋术后放疗，5年生存率，良性脑膜瘤89%，恶性脑膜瘤49%（P=0.001）。
第三节 垂体瘤
一、流行病学
垂体腺瘤是一组从垂体前叶和后叶细胞发生的常见良性肿瘤，多起源于前叶，来自后叶者较少。据文献报道垂体瘤人群发病率为1/10万，也有的报告可高达7/10万。在颅内肿瘤中仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%左右，但在尸检中发现率为20%～30%。近年来，随着医学检查技术的发展，垂体瘤的发现率明显增加，有报道约15%～20%。垂体腺瘤可发生在任何年龄组，微腺瘤多见于21～30岁年龄组，大垂体腺瘤高发于41～50岁年龄组。
二、垂体瘤的分类
2000年WHO新分类方法中将鞍区肿瘤分为两类：颅咽管瘤和颗粒细胞瘤，将原来的垂体腺瘤和垂体腺癌统一命名为颗粒细胞瘤。垂体腺瘤的分类以往按光学显微镜下病理染色的不同分为嗜酸性、嗜碱性、嫌色性、混合性四种，肿瘤直径＜1cm的为垂体微腺瘤，＞1cm的为大腺瘤，＞3cm的为巨大腺瘤。近些年来，由于内分泌激素检测的进步和电子显微镜下超微结构及染色方法的改进，现在一个比较好的把形态（组织化学和电镜）和功能（临床表现）相结合的垂体腺瘤的新分类方法已经形成，即分为：泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促甲状腺素细胞腺瘤、促性腺激素腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无内分泌功能细胞腺瘤、恶性垂体腺瘤。此外由杨天恩提出，张雪君、张永录等修订的垂体腺瘤的TS分期法（T：肿瘤大小，S：内分泌失调及代谢障碍），以此方案处理和分析病例后，选择治疗方案，对预后有指导意义，建议临床推广应用。最近，Kovacs K等通过对手术切除的8000例垂体腺瘤的研究后认为，垂体瘤的分类方法应包括五个方面：临床和生化检查，影像学检查，手术所见及组织学检查，免疫组织化学检查，电镜检查。Kovacs K认为每一条分类标准在确定诊断和分析肿瘤生物学表现方面均有重要价值。这一分类标准已被推荐为世界卫生组织的垂体瘤分类标准。
