（八）手术治疗
鼻咽癌的治疗，由于肿瘤位置深、隐蔽，无法外科大块切除，且癌细胞分化差、对放疗敏感，故其治疗当然首选放射治疗，尤其近年来放射设备不断更新、放射技术不断发展，鼻咽癌局部-区域病灶的控制率有显着提高。但不可否认在治疗的群体中就以鼻咽原发灶而言，根治性放射治疗结束时仍有约10%肿瘤残存，约30%左右病人随访过程中出现原发部位复发，外科手术治疗是挽救这一部分病人的一种方法。中科院肿瘤医院认为：①首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部痕组织显着，手术常难以彻底切除；②鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤；③颈部淋巴结在放疗结束后1～3个月内如不消退，经超声多普勒检查有明显血流应手术切除；④解救手术后是否需再行放疗，应视手术术式及病理结果等具体情况而定。
手术适应症：①全身状况好，无严重合并症及无远处转移，能适应全身麻醉手术者；②局限于鼻咽壁或咽旁间隙部分受侵；③咽旁间隙虽受侵但没包绕或侵及颈动脉鞘，无后组颅神经损伤；④无颅底骨破坏或颅内受侵；⑤颈部淋巴结没固定或虽固定但颈动脉鞘没受累。
自1965～1992年中国医学科学院肿瘤医院头颈外科收治鼻咽癌放疗失败或复发者121例（鼻咽原发病变41例，其中4例同时有颈部淋巴结转移，单纯颈部转移病变80例）。其中男性83例，女性38例。年龄在16～78岁之间，平均年龄46.4岁。病理分类低分化癌109例，高分化癌9例，其他3例。所有患者均经过根治性放疗，照射剂量为60～145GY（其中一程放疗101例，二程放疗20例）。手术分为鼻咽原发灶（复发后均有病理证实）的治疗和颈部淋巴结（临床可触及肿大淋巴结）的治疗。有32例术后放疗20～80GY。术后3年、5年生存率分别为49%和38%，效果是令人满意的。鼻咽癌放疗失败解救手术后生存率。
总的5年生存率为鼻咽34%（12/35），颈部40%（26/65）。本组手术后并发症发生率为10%（12/121），包括切口延期愈合5例，伤口感染4例，乳糜胸2例，术后死亡1例（双颈淋巴结根治性切除术后喉水肿窒息死亡）。资料显示，鼻咽癌放疗失败或复发后的挽救手术，手术并发症发生率并不像估计的那么高，常见为切口延期愈合和伤口感染，说明足量放疗对伤口愈合有影响，但只要做好充分的术前准备，术中注意消灭死腔，缝合张力适度，加强术后护理及合理应用有效的抗生素，可以减少并发症的发生。
术后随访5年以上的100例中，62例死亡。其中远处转移30例，占48%。考虑可能与鼻咽癌多为低分化癌容易引起血行播散，以及手术后病人体质较弱，免疫功能低下有关。故应进一步研究对高危患者作术后化疗或免疫治疗，以期减少远地转移，提高生存率。
八、预后
Palazzi M等认为预后与病理、N分期、放疗技术、总放疗剂量有关。随着放射技术的不断进步和改进以及放化结合的应用，鼻咽癌的5年生存率已经由以前的50%左右，提高到目前的70%以上。中国医学科学院肿瘤医院的5年生存率结果为：Ⅰ期：95.5%；Ⅱ期：87%；Ⅲ期：76.9%；Ⅳa-Ⅳb期：66.9%。中山大学的结果（仅部分病例采用3DCRT或IMRT补量）为：全组的5年生存率为77.9%，其中：Ⅰ期：95.2%；Ⅱ期：85.1%；Ⅲ期：74.4%；Ⅳa-Ⅳb期：49.8%。复旦大学的结果（通过耳后野、颅底野、后装及适形补量）全组5年生存率为：67.2%，其中：Ⅰ期：88%；Ⅱ期：74.8%；Ⅲ期：65.9%；Ⅳa期：52.4%；Ⅳb期：20%。
第二节 扁桃体癌
一、解剖
扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前、后柱及扁桃体。起源于该部位之癌常泛称为扁桃体癌。临床除早期病例外，多数肿瘤已在这一区域内蔓延，故不易确切断定原发于其中那一结构。
二、病理
扁桃体肿瘤以鳞状细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌、肉瘤多见，鳞状上皮细胞癌和未分化癌的瘤体表面常有表浅溃疡，或呈菜花状。低分化癌常呈分叶状，质较软，在瘤体生长相当大时，瘤体表面可出现溃疡。
三、临床表现
（一）症状
1.咽部不适
扁桃体肿瘤初期症状不明显，可有异物感。
2.咽部疼痛
肿瘤破溃感染后出现咽喉部疼痛。严重者疼痛可放射至耳部，但这类症状常被临床医生所疏忽，误诊为咽喉炎。
3.阻塞症状
肿瘤因长大阻塞可有吞咽困难、呼吸困难、咽部出血等症。
4.口臭、消瘦
肿瘤局部溃疡坏死严重时，常有明显口臭。进食不利导致病人消瘦明显。
5.其他症状
如肿瘤在扁桃体咽侧壁，向上侵及鼻咽部可以造成一侧耳闷听力下降，如肿瘤侵及咽侧，侵犯翼内肌，可出现张口困难。
（二）体征
1.咽部肿物
因发现咽部肿物而就医者为数不少，早期常见于扁桃体之上极有小结节状隆起。或伴浅溃疡病变。瘤体逐渐增大，可呈外生菜花状或结节状肿物，表面或有溃疡存在或有肿物存在。
2.颈淋巴结肿大
扁桃体癌常见颈部淋巴结转移，转移淋巴结以颈深上组多见。晚期可见颈中下及锁骨上淋巴结转移，部分病人以颈部淋巴结肿大为首发症状。
四、诊断与鉴别诊断
凡病人诉说上述症状，并发现扁桃体区内有外生肿物，局部变硬、增大或发生溃疡时应采取活体组织送病理检查，以明确性质。对隐藏在扁桃体窝内小的病灶或侵犯到鼻咽部或舌根部的病灶，可在咽部充分表面麻醉后用手指触诊检查，对可疑部位应采取活体组织检查。对扁桃体肿瘤，在活检困难时可以做扁桃体切除术，必要时行颈部淋巴结切取活检。扁桃体癌应与扁桃体炎、舌根淋巴结组织增生相鉴别。
临床分期标准
T0：原发肿瘤
T1：原发肿瘤≤2cm
T2：肿瘤2～4cm
T3：肿瘤大于4cm
T4：肿瘤已侵犯邻近组织，如下颌骨、舌肌深部及颈部软组织
N：颈部淋巴结
N0：临床未见颈部淋巴结转移
N1：同侧单个转移淋巴结小于3cm
N2：转移淋巴结3～6cm
N3：转移淋巴结大于6cm
M：远处转移
M0：未发现远处转移
M1：临床发现远处转移
分期
Ⅰ：T1N0M0
Ⅱ：T2N0M0
Ⅲ：T3N0M0T1～3N0M0
Ⅳ：T4N0～1M0T1～4N2～3M0T1～4N0～3M1
五、综合治疗
（一）治疗原则
根据扁桃体癌的生物学行为和特性，根治性放射治疗无论对原发病灶或颈部淋巴结转移，均能获得良好的效果，并能避免手术治疗的技术困难和手术的并发症。对分化较差的肿瘤应首先选择放射治疗。对个别早期分化良好的鳞癌，可考虑单纯手术切除或综合治疗；对T3T4病人应手术与放疗结合，采用术前或术后放疗。术前给（40～50Gy）/（4～5）周，休息1周手术。对足量放疗后原发灶或颈部仍有残存淋巴结，则可考虑挽救性手术切除，或用组织间插植近距离放射治疗。
（二）手术治疗
多需配合以放射治疗，在T2以上病变大多需要联合根治术，分别为（1）经口入路：适用于T1、T2病变；（2）下颌骨切开外旋入路：适用于T3、T4病变；（3）下颌骨切除入路：当患者出现张口受限，CT示肿瘤累及下颌骨或翼肌时，前两种入路均不能彻底暴露切除肿瘤，此时可采用下颌骨切除入路；（4）经舌骨入路：位于扁桃体下极的T2、T3病变，有时范围不大，但主要向下发展，如用下颌骨切开外旋入路，损伤相对较大，此时可采用经舌骨入路。
（三）放射治疗
单纯外照射是治疗扁桃体癌的主要手段之一，早期（Ⅰ、Ⅱ期）能达到根治效果，5年生存率达100%、78%，其效果与外科相近甚至优于与手术相结合；Ⅲ、Ⅳ期各家报道不一，有报道认为与单纯手术相近，5年生存率分别为55%和23%～25%，并发症为2.6%～3.0%，也有报道认为单纯放疗疗效低于手术治疗。
1.照射方法
扁桃体癌的照射野绝大多数采用两侧平行相对野和下颈、锁骨上切线照射，靶区包括扁桃体及邻近结构、双颈部淋巴结引流区。上界位于颧弓水平，下界位于甲状软骨切迹水平或根据病变向下侵犯的范围而定，前界至少超出病灶前缘前2cm，后界以包括颈后淋巴结为准。也有人认为对于N0、N1的扁桃体癌对侧颈部淋巴结失败率＜10%，不必照射对侧颈部淋巴结。同侧照射野技术，可以减少对侧腮腺和口腔粘膜的剂量，对于有望长期生存的病人可提高生活质量；缺点是同侧下颌骨受量较高。来自加拿大的报道，总结同侧照射野技术治疗扁桃体癌171例的结果，认为对于扁桃体病变未超过中线、无对侧颈淋巴结转移的病人，应用同侧2个或3个楔形野照射，照射野包括原发灶及同侧颈部，3年、5年的生存率分别为66.5%、55.7%，同期72例双侧照射的为58%、47.8%；对侧淋巴结的复发率为2.6%，下颌骨坏死3.5%，与大多数文献报道相近（2.3%～4.7%），认为放疗后失败绝大多数发生在照射野内，采用同侧放疗是安全可行的。
在传统的常规分割治疗中，一般认为总剂量为T160～65Gy，T270Gy，T3-T470～75Gy，有报道认为总剂量55～70Gy与局部控制率之间无统计学差异。
法国的Horiot介绍了EORCT的一项随机对照试验，口咽癌超分割（HF）与常规分割（CF）对比，1980～1987年间，T2-T3、N0及小于3cm的N1共356例口咽癌入组，其中扁桃体癌156例，总剂量CF组70Gy/35～40次，7～8周内；HF组80.5Gy/70次，7周。HF组较CF组急性反应重（P=0.01），晚期反应两组无差别。HF组局部控制率高于CF组（P=0.02），在KPS：90～100分的218例病人中优势更明显（P＜0.03），T3N0、T3N1组明显提高局部控制率（P=0.001），T2则不然（P=0.67），生存率提高5%（P=0.08），两组间的并发症无差别。美国的Fein在放射治疗扁桃体癌的研究中，78例每日照射1次，每次1.7～2.0Gy，中位剂量68Gy。68例日照射2次，每次1.2Gy，中位剂量76.2Gy。其结果显示，相同期别之间局部控制率相同，并发症也无差别（P=0.19）。
2.组织间近距离放射治疗
近年来已经广泛使用与扁桃体区癌的治疗中，尤其伴有舌根部受侵时，或外照射后扁桃体区仍有残存肿瘤，亦可用此方法治疗。常在外照射给予肿瘤吸收剂量55～70Gy，休息1～2周行组织间插植近距离照射，在等剂量参考点处给予10～25Gy，使总量达到80Gy左右。腔内治疗作为原发灶推量手段，能提高局部控制率，但不能提高生存率。
3.颈部转移淋巴结的照射方法
颈部如临床未发现淋巴结转移，只照射同侧颈部即可，如有双侧颈淋巴结转移则放疗野应包括双侧颈部；如锁骨上区已有转移淋巴结，放疗野应包括锁骨下2cm。治疗初面颈联合照射野，下颈锁骨上区则用切线野治疗。待原发及上颈达肿瘤吸收量35～40Gy，射野缩小，颈后区可用8～10MeV电子束或深部X线补量照射，当原发部位照射野缩小至仅限于扁桃体区时，则改为全颈或双侧全颈切线野照射，使射野包括颈至锁骨上区，有下颈、锁骨上区淋巴结转移时，照射野下缘应在锁骨下缘下1～2cm处。全颈预防性照射剂量需给予肿瘤吸收量50Gy（按皮下3cm深处计算），可满意消除亚临床病灶，颈部治疗性照射剂量应在65Gy左右，尚有残存淋巴结时，可用小野低能量射线加量治疗，直至颈淋巴结消失。
4.并发症
单纯外照射引起的晚期并发症，如下颌骨坏死、长期粘膜溃疡为2%～3%。法国的Withers分析了9个治疗中心放疗676例扁桃体癌的晚期并发症，包括下颌骨坏死、肌肉损伤、口腔粘膜溃疡。随访5年以上，发生率为11%，其中粘膜后遗症出现得较早，80%在4年后出现；下颌骨坏死在所有并发症中发生率最高，8年后达12.5%。并发症的出现与总剂量有关，在55～70Gy间，每变化10Gy时，粘膜、肌肉、骨并发症的相对危险系数分别为4.07、1.77、1.26；单次剂量影响骨、肌肉并发症的发生，相反单次剂量在1.0～3.5Gy间粘膜晚期反应无差别；治疗时间缩短，粘膜并发症增加，而对骨、肌肉损伤无影响；楔形板及剂量配比与晚期并发症无关，照射野增大可增加骨的并发症。
（四）化学治疗
平阳霉素、甲氨蝶呤、顺铂、环鳞酰胺、氟尿嘧啶，可以取得一定疗效。放疗前应用化疗多能使扁桃体肿块明显缩小，放疗后应用化疗能提高5年生存率。
