二、诊断要点
1.临床症状：肝区痛为主要定位症状。肿瘤接近表面，增长迅速者，肝区痛重，长于隔面可向右肩部放散，如肿瘤发展较慢，部位深在，则肝区痛较轻或为胀痛。发热可能为肿瘤坏死所致。还有乏力、纳差、腹泻、消瘦等。
2.主要体征：肝大、质硬有结节，有时可闻及血管杂音。总之早期症状和体征常无特殊，但病情发展迅速，一般疗法不能缓解为其特点。
3.影像学检查：肝B型超声、肝CT扫描、肝磁共振、肝核素显像及血池扫描、肝血管造影等影像学检查提示，肝内有明确的肝实性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者。① AFP≥200ng/ml。②典型的原发性肝癌影像学改变。③无黄疽而AKP或g-GT明显增高。④远处有明确的转移灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型或丙型肝炎阳性的肝硬化。
甲胎蛋白（AFP）检测，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，持续4周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤者。
4.病理诊断：①B超引导下肝穿刺。②剖腹探查取肿瘤组织，作病理学检查，证实为肝癌。
三、病理分类
1.大体分型
①巨块型。②结节型。③弥漫型。④小癌型。单个癌结节直径≤3cm，或相邻2个癌结节直径之和≤3cm者均属此型，小癌边界清楚，常有明显包膜。
2.组织学分型
①肝细胞癌。②胆管细胞癌。③混合性（肝细胞癌和胆管细胞癌）。
四、临床分期
1.TNM分期（UICC，1997）
T-原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定
T0未发现原发肿瘤
T1单发肿瘤的最大直径≤2cm，无血管侵犯
T2单发肿瘤的最大直径≤2cm，有血管侵犯；或单发肿瘤直径＞2cm，无血管侵犯；或多发肿瘤限于一叶，最大直径≤2cm，无血管侵犯
T3①单发肿瘤的最大直径＞2cm，有血管侵犯。②多发肿瘤限于一叶，直径≤2cm，有血管侵犯。③多发肿瘤限于一叶，最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。
T4多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支，或肿瘤直接侵及邻近器官，胆囊除外，或肿瘤穿透内脏腹膜。
N-区域淋巴结（指肝十二指肠韧带淋巴结）
Nx区域淋巴结转移不能确定
N0无区域淋巴结转移
N1：有区域淋巴结转移
M-远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
2.临床分期
Ⅰ期T1N0M0
Ⅱ期T2N0M0
Ⅲa期T3N0M0
Ⅲb期T1～3N1M0
Ⅳa期T4任何N0M0
Ⅳb任何T、任何N、M1
3.国内分期
Ⅰ期（早期）无明确的肝癌症状和体征者
Ⅱ期（中期）介于I期和Ⅲ期之间者
Ⅲ期（晚期）有明确的黄疽、腹水、恶病质或肝外转移之一者
五、综合治疗原则
原发性肝癌早期病例的治疗目标仍为根治性。中晚期病例当不能根治时，则使之改善生活质量和延长生存期。早期病人，特别在小肝癌阶段，进行外科手术切除是提高原发性肝癌5年生存率最有效的手段，术后行插管化疗可进一步提高疗效。早期病例可作肝局部切除、叶段切除、亚叶段切除和肝叶切除，此外局部治疗还有瘤内无水酒精注射、冷冻治疗、微波凝固治疗、高强度聚焦超声治疗、射频治疗、电化学治疗和激光凝固治疗等。中期病人，少数病人可作手术切除，多数病人有赖于非手术治疗，近年采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或单纯灌注化疗、肝动脉结扎（HAL），肝动脉栓塞（HAE）、放疗等综合治疗，明显提高了治疗效果。但综合治疗必须根据不同病人的肿瘤与肝功能情况而定。不能手术的病人，先行非手术治疗，待瘤体缩小后，再行手术切除，可进一步提高原发性肝癌的生存率。晚期病人，应积极采用各种综合治疗措施，加强对症和支持措施，力争改善病人的生活质量，延长生存期。
多数的临床研究表明，手术治疗仍是提高原发性肝癌远期疗效的首选方法，而提高肝癌的手术切除率尤为重要。因此，通过综合治疗使不能切除的大肝癌变为可切除的小肝癌是综合治疗发展的主要方向。上海医科大学肝癌研究所采用131I一铁蛋白抗体，131I一抗人肝癌单克隆抗体，131I-碘油等导向肝动脉内应用，至1994年底共有72例缩小后切除，其中33例切除前均用导向综合治疗，占45.8%。证明导向综合治疗能提高肝癌的Ⅱ期切除率。因此，为提高肝癌治疗的整体疗效水平，宜根据病程、病变特点及肝功能等具体情况加以综合判断，选择适合每个病人的最佳方案。在临床实践中，可参考已报道的外科综合治疗基本模式和综合治疗方案进行选择，以使绝大多数病人获得有效的治疗。此外，近年肝癌术前、术后插管化疗或栓塞化疗并用免疫治疗等研究也较为活跃。肝移植治疗原发性肝癌也是目前研究的领域之一，特别是人们在其适应症和禁忌症等一些原则问题上已基本形成了共识，目前认为肝癌肝移植的适应症还需进一步探讨。也有报道，只要病例选择适当，肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效。临床上发现一些“意外癌”（术中、术后肝标本发现有早期肝癌），病人肝移植后3年生存率可达70%，接近无癌的肝移植术病人生存率。然而，不同肿瘤分期及不同病理学特征的肝癌，其术后3年无瘤生存率有明显区别，T1期（＜2cm单发癌灶）为100%，而T4期（多发灶/有血管侵犯/淋巴转移）仅为40%。目前比较一致的意见是合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有：①肝癌常是多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶，致术后很快复发。②全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能。③部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血。④临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。
第六节 胰腺癌
一、概述
胰腺癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%～2%，预后很差，发病年龄以40～60岁为最多，男性多于女性。发生于胰头者占70%，其余发生于胰体和胰尾。美国胰腺癌的发病率近年约增加3倍，超过胃癌，死亡人数占恶性肿瘤的第五位。日本胰腺癌的发病率亦明显上升，男性胰腺癌为恶性肿瘤死亡原因的第四位。胰腺癌病因目前尚不明确。糖尿病、胰腺炎、胆结石或胰腺结石与胰腺癌发生有显着的相关性，糖尿病病人中胰腺癌发病率是正常人群的两倍以上。
二、病理分型
1.导管细胞癌
最常见的一种类型，癌肿位于胰头占多数的70%～80%，有高分化、低分化之分，表现其恶性程度。包括有乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞状上皮癌、腺鳞癌、黏液癌等。
2.腺泡细胞癌
较常见的一种类型，细胞分化程度低，浸润性强，以上两者形态上难以区分，有些胰腺癌同时含有两种结构。
3.胰岛细胞癌及其他
包括未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
三、临床表现
胰腺癌早期常无任何症状，发现时已属晚期，临床表现与胰腺癌肿块的部位及侵犯范围有关，梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现，常呈持续且进行性加深，有皮肤瘙痒症，梗阻性黄疸伴胆囊肿大，常提示壶腹周围肿瘤的可能。发生于胰体、胰尾者，常因放射至腰背部的腹痛和腹部肿块而就诊。
四、临床诊断
1.B超
胰腺变形，可显示局限性、分叶状肿块，肿瘤内多呈低回声，内含不均匀光点，如有肿块内坏死则探及不规则液化暗区。常合并胆总管或（和）胰管扩张。
2.CT检查
胰腺肿块，密度均匀或不均匀，边缘可呈分叶状，较大肿块内可见低密度坏死区。增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近胰腺密度，因此有助于发现较小的肿瘤。胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管扩张及胆囊增大，在适当的层面，扩张的总胆管、胰管同时显示，称“双管征”。
3.磁共振成像（MRI）
MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。
