Nx区域性淋巴结不能确定。
N0无区域性淋巴结受侵的征象
N1单个同侧淋巴结转移，最大直径不超过2cm
N2单个淋巴结转移，直径在2～5cm之间，或多个淋巴结转移，直径均未超过5cm
N3转移淋巴结，直径大于5cm
M-远处转移
Mx远处转移不能估计
M0无远处转移
M1有远处转移
0期Tis-Ta N0M0
Ⅰ期T1N0MO
Ⅱ期T2NOM0
Ⅲ期T3aN0M0、T3bN0M0
Ⅳ期T4N0M0、任何TN1N2N3M0、任何T和NM1
二、综合治疗原则
0期、Ⅰ期、Ⅱ期：行保留膀胱的手术、电烙术等。术后行局部灌注化疗药物，必要时行术后放疗。
Ⅲ期：选择性行部分膀胱切除术。术前、术后放疗，术后巩固化疗。
Ⅳ期：放射治疗和化疗为主。
1.局部化疗和免疫治疗
Garcia等认为浅表性膀胱癌术前、术后灌注联合化疗药物，可减少肿瘤复发的机会及降低手术切除过程中瘤细胞种植的可能性。临床上常用的局部化疗和免疫治疗药物有塞替派、丝裂霉素、阿霉素、卡介苗和干扰素。有效率在47%～75%。赛替派（TSPA）是预防复发和治疗浅表残存肿瘤的主要药物之一。通常采用30～60mg溶解在60ml生理盐水中注入膀胱，每周1次，共6～8次，有效率56%。其分子量低于200，容易被膀胱吸收，骨髓抑制率约18%～40%。丝裂霉素（MMC）比较安全、有效，其分子量大，不能被膀胱黏膜吸收，不易发生骨髓抑制，方法是40mg MMC溶于60ml生理盐水中，每周1次膀胱内灌注，连用8周，后改为每月1次（12次），有效率50%。阿霉素（ADM）通常将ADM、40～50mg溶于50～60ml注射用水中，每周膀胱内给药1次，连用4～6次，后每月1次，再用6次。ADM的副作用较大，常用的有局部化学性炎症引起的膀胱短暂的痉挛。卡介苗（BCG）治疗浅表性膀胱癌有效，方法将120mg的卡介苗或15mg卡介苗多糖核酸注射液悬浮在50ml生理盐水中，经导尿管注入膀胱，每周1次，连用6次，然后改为每2周1次，连用6次，有效率为70%。干扰素（IFN）因其价格较昂贵，不能普及使用。
2.全身化疗
T2以上的浸润性膀胱癌术后应行全身化疗。有时也可采用术前全身化疗，方案：MVP和M-VAP辅助化疗。术后行全身化疗，一般采用联合化疗，方案：M-VAP、CAP、AFP、MVP、CG和TP等方案。CAP方案：CTX 650mg/m2静脉冲入（IV），第1日ADM 40mg/m2IV，第2日 DDP 70mg-100mg/m2静脉滴入，第2日。21～28日为1周期，连用3周期。M-VAP方案：MTX 30mg/m2静脉滴注，第1日、15日、22日 VLB 3mg/m2静脉冲入，第3日、15日、22日ADM 30mg/m2静脉冲入，第2日DDP 70mg/m2静脉滴注，第2日。4周为1周期，连用4周期。TP方案：PTX 150mg/m2静脉滴注，第1日；DDP 30mg/m2，第3～5日，3周为1周期，3周期为1疗程。
3.放射治疗
优点在于保持膀胱功能并能有效抑制肿瘤复发。体外常规和超分割放疗，近距离组织间插植，电子线术中放疗。体外常规放疗：禁忌症（1）尿失禁或有严重的泌尿系症状并伴有小体积的膀胱患者；（2）经过多次导管插入；（3）多发肿瘤经过多次尿道切除；（4）多次BCG或化学药物灌注；（5）患者盆腔有炎症或有肠粘连、肠腔炎症；（6）张力松弛的膀胱和大的膀胱憩室。放射源一般采用6MV的X线以上的直线加速器或60Co，术中放疗采用4～6MeV的电子线。
膀胱癌的淋巴引流：①髂外淋巴结的内侧组；②髂外淋巴结的外侧组；③髂总淋巴结。
放射治疗的布野：通常分全骨盆照射及全膀胱照射。全膀胱照射，适用于病变仅局限于膀胱，照射野包括膀胱外2cm区域，可使用前后两野或前一野后两野的三野照射，使膀胱前壁量偏高而直肠受量偏低。全骨盆照射，适用于病变已超过膀胱，照射野上界一般在骶髂关节的中部，个别病例可向上延至L5下缘，下界在闭孔下缘，如膀胱颈前列腺尿道受侵，下界需向下延伸包括受侵部位。侧界在骨性骨盆外1.5cm处，经常使用前后两野（照射野面积约12cm×14cm）。放射治疗剂量，根治剂量为（50～70）Gy/（5～7）周。照射至40～50Gy后，根据肿瘤情况缩野或用侧野补充照射15～20Gy。
4.超分割放疗
每次照射剂量的降低能增加后期反应组织的耐受性。同样能降低氧增强比值，增加肿瘤内乏氧细胞的敏感性；由于照射次数的增加，就能增加肿瘤细胞的自我增敏，减少肿瘤细胞的加速再增殖，其目的是提高肿瘤细胞的杀灭效果。
5.适形调强治疗（IMCRT）
IMCRT在临床应用以来，实现了膀胱癌的靶向精治疗，特别对年老、体弱、肝肾等脏器功能不全或不能承受手术治疗的患者，达到了与手术相媲美的治疗效果，如果能和热疗、热灌注联合应用效果更佳。
对非浸润性病变和一些失去手术机会的患者，放疗能起到控制疼痛和出血的作用。放射治疗膀胱癌合并症、放射性膀胱损伤、放射性直肠损伤、放射性小肠损伤、尿道感染等。
6.血卟啉衍生物光疗
血卟啉衍生物是一种卟啉混合物，能高度集中在肿瘤和发育不良的组织中。用波长630nm的光照射，经释放单线氧，引起线粒体中毒，肿瘤组织比正常组织优先受到破坏，对浅表、小的或非浸润性肿瘤效果良好。缺点是全身皮肤光敏反应，患者需避日光照射6～8周。
7.中医药治疗
祖国中医认为膀胱肿瘤属于“溺血、溲血、尿血、血淋”的尿管范畴，本病的病因病机如下：（1）湿热毒蕴结膀胱，外阴不洁，湿毒邪热上移膀胱。或因感受外邪，长期接触有害的化学物质，邪毒蓄积膀胱，发为本病；或因饮食不洁，恣食肥甘厚味；或脾胃素虚，水湿不运，湿热内生，下注膀胱；湿热毒邪蕴结膀胱，伤及血脉，发为本病。（2）淤毒蕴结，湿热之邪蕴结膀胱，久酿成毒，毒淤互结；或情志不遂，肝失疏泄，气机逆乱，气滞血淤，毒淤互结，发为本病。（3）阴虚火旺，因房事不节，纵情色欲，相火妄动，真阴耗竭，阴虚火旺，灼伤膀胱血络。（4）脾肾两亏，平素脾肾不足，或恣情纵欲，劳伤脾肾或久病及肾，脾肾亏虚，脾虚不运，肾虚气化失司，都可致水湿内滞，蓄积膀胱，蕴热酿毒，发为本病。总之，本病病位在膀胱，本虚以脾肾为主，邪毒以湿热蕴毒，淤血为主，虚实夹杂，补起多实，久病多虚。中医治疗方法主要是辨证论治，①湿热蕴结 主症：间断性血尿或尿频、尿急、尿痛，小便灼热，尿色鲜红，发热，口苦，大便干结，或有盆腔疼痛，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。治则：清热利湿解毒，小蓟饮子加减。小蓟15g，蒲黄12g，藕节10g，滑石15g，木通12g，生地15g，当归10g，甘草6g，栀子10g，白花蛇舌草30g，黄柏10g，土茯苓20g。②淤毒蕴结主症：间歇性无痛性血尿，尿中有血丝或血块、下腹部有肿块，小腹刺痛，固定不移，尿痛或排尿困难，舌质紫暗，或有淤点、淤斑，脉涩或弦滑。治则：活血散结、清热解毒，失笑散合三妙散加减。生蒲黄10g，五灵脂10g，三棱10g，莪术10g，白术10g，黄柏10g，牛膝15g，斑蝥10个炒存性，丹皮10g，半枝莲10g，三七粉5g，血余炭10g。③阴虚火旺 主症：无痛性血尿，呈间歇性，口干口渴不欲饮，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，消瘦，舌质红，少苔，脉细数。治则：滋补肝肾，清热解毒。大补阴丸或知柏地黄丸加减。知母10g，黄柏10g，熟地12g，山萸肉12g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，地骨皮12g，半枝莲12g，龟板15g，生地榆12g。④脾肾双亏 主症：间断性血尿，尿色淡红，气短，神疲乏力，纳食减少，形体消瘦，面色苍白或萎黄，头晕目眩，或小便困难，腰背酸痛，舌质淡，苔白，脉沉细弱。治则：健脾益气，补肾固摄。补中益气丸合并山药丸加减。黄芪20g，党参10g，白术10g，升麻6g，柴胡10g，山药15g，肉苁蓉10g，熟地12g，山萸12g，赤石脂10g，菟丝子12g，蛇莓10g，白花蛇舌草30g。
8.热疗的应用 热疗在膀胱癌综合治疗中的价值得以肯定。（1）对膀胱癌术后的患者加用术中热灌注化疗，可消灭或减少微小转移灶，降低复发的几率。（2）对年老体弱或不愿手术的患者，采用透热合并放疗，治疗效果好。多发性乳头状肿瘤以高热合并膀胱药物灌注治疗为佳。（3）对中晚期膀胱癌患者采用高热、放疗、药物并用方案，可明显缩小肿瘤。在测温控制在直肠内42.5℃，此时，膀胱内温度一般达到43℃左右，患者无明显不适，但治疗膀胱癌温度最高不应超过43.5℃。应用方法：射频透热一般在膀胱药物灌注后立即进行，每次透热时间为60～120min，4～6周后改为每月1次。膀胱灌注化疗前应排空尿液，所用药物溶于50ml生理盐水中，经尿道将药物注入膀胱内，透热治疗2小时后方可排尿。射频透热与放疗结合时，可在放疗后2小时内进行，每周进行2次，间隔在48h以上，6～8次为1疗程。
解放军第107医院，全军肿瘤诊疗中心/国家中西医结合治疗重点专科，采用射频经体表透热结合膀胱内灌注化疗药物和局部区域放射治疗50例患者，除2例失访，3例因经济中断治疗外全部完成治疗计划，5年存活率68.89%（31/45例）。热疗、灌注化疗、区域放疗和局部适形治疗综合应用，达到了取长补短，联合增益的目的，通过热疗增加了放射增敏、灌注化疗的剂量比，降低了单项应用的并发症，提高了治愈率。
三、预后转归
根据患者的肿瘤病理类型、肿瘤细胞分级及肿瘤大小和是否多发来判断预后，一般浅表性膀胱癌、移行上皮细胞癌的治疗效果较好，预后较好。
第三节 前列腺癌
前列腺癌（ prostatic carcinoma）是男性泌尿系统常见恶性肿瘤，是人类特有的疾病。前列腺癌在欧美各国发病率很高，而亚非各国发病率低。在美国占男性癌症发病率的第一位、男性癌症死亡率的第二位，国外和我国的发病率目前均有上升的趋势，前列腺癌病人中有一部分属无症状的“潜伏癌”，尸检时方能发现。
前列腺癌的病因，尚未完全清楚，一般认为有如下因素：①性激素，雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素的变化。青春期切除睾丸则不发生前列腺癌。②性活力，有研究发现在性活力高的人群中，此病发病率高。③年龄，随年龄增长，发病率随之增加。④性激素受体和癌基因。⑤种族遗传和地理因素。⑥饮食，高脂肪饮食、过量饮用咖啡和酒类有一定关系。⑦环境污染、暴露于放射线、过多接触镉等也有一定关系。
一、临床表现
前列腺癌早期可无症状，随着肿瘤增长和病情发展可出现下述症状：①下尿路梗阻，包括尿频、尿急、尿失禁，尿流缓慢、排尿困难、尿潴留或血尿。②直肠梗阻症状，前列腺癌肿压迫或侵犯直肠可出现排便困难或结肠梗阻。③肿瘤压迫或淋巴结转移压迫可出现下肢水肿。前列腺癌早期就可发生转移，前列腺癌通过局部浸润、淋巴转移和血行播散，可转移到身体任何部位，约1/3病变转移到内脏器官，2/3侵犯骨骼及淋巴。最易侵犯的部位是前列腺包膜。由于前列腺有丰富的血管和淋巴，转移到骨盆，下段脊柱及近端股骨也颇常见。没有骨转移，而单有其他脏器转移的病例是极少的。淋巴转移最普遍的是闭孔、腹下和骼淋巴结，伴有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，有浸润及细胞分化不良的前列腺癌，淋巴结转移发生率较高。近年来发现，淋巴结转移亦能发生于病程早期。④骨转移可出现疼痛，病理性骨折和神经压迫症状。
二、诊断依据
1.临床表现。
2.直肠指检是诊断和筛选前列腺癌的主要方法，80%的病例可获得诊断。前列腺癌指检表现为腺体增大、坚硬结节、表面高低不平、中央沟消失、腺体固定或侵犯肠壁等。
3.前列腺酸性磷酸酶（PAP）又称前列腺血清酸性磷酸酶（PSAP），可由正常或癌变的前列腺上皮细胞溶酶体产生，是较特异的肿瘤标志物。用敏感性和特异性强的放射免疫测定法或免疫电泳法（CIEP）检测，总阳性率在70%左右，晚期患者可达80%～90%，并可提高早期癌的诊断率。
4.前列腺特异性抗原（PSA）是由正常或癌变的前列腺上皮细胞内质网产生，分子量为3400大分子的糖蛋白，是目前前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标志物。总阳性率为70%以上，晚期患者为90%以上为阳性。正常值：＜4ng/ml，可疑值4～l0ng/ml，＞10ng/ml应高度怀疑前列腺癌，＞20ng/ml则可能有转移灶。前列腺增生PSA亦可高于正常，应注意鉴别。
