第一节 分级护理训练
根据不同的病情，临床上将患者分级进行护理。其级别规定为特别护理及一、二、三级护理。
一、特别护理训练
凡病情危重，需要进行监护者；各种复杂的大手术或新开展的大手术；严重外伤及脑外伤等，应实行特别护理。
（1）绝对卧床休息，根据病情安置适当卧位。
（2）设专人护理，并制定护理计划。
（3）观察病情变化，注意患者生命体征、瞳孔、意识等改变。
（4）备好急救药品、物品、抢救器械等，以备随时抢救之急需。
（5）保持水、电解质平衡，做好出入量及特别护理记录。
（6）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症的发生，确保患者安全，防止发生意外。
（7）严格执行床头交接班制度。
二、一级护理训练
凡病情危重、大手术后、高热、昏迷、神志不清、心力衰竭、各种原因所致急性出血、内出血等患者，应实行一级护理。
（1）卧床休息，根据病情轻重，给予生活上周密照顾。
（2）做好患者个人卫生处理，如洗头、洗脚、剪指甲等，按时做好口腔护理、皮肤护理，预防口腔感染及褥疮等并发症。
（3）严密观察病情变化，每15～30min巡视病房1次，必须记录特别护理单。
（4）认真做好晨、晚间护理，整理好床铺，使其干燥无皱、整齐、清洁。
（5）做好精神护理，掌握患者的心理活动，安定情绪，解除顾虑，取得合作。
（6）严格执行患者交接班制度。
三、二级护理训练
已脱离危险期、病情稳定、手术后病情好转、发热、年老人上石膏牵引、肢体活动受限等生活不能完全自理的患者，应二级护理。
（1）卧床休息，根据患者情况，帮助其在床上坐起或室内活动；（2）给予生活上必要的照顾，协助患者做好个人卫生处理（3）定时观察病情变化，一般每1～2h巡视病房1次。
（4）做好心理护理及卫生宣教和健康指导。
四、三级护理
对术前检查、疾病恢复期、慢性病等生活可以自理的患者行三级护理。
（1）患者生活能完全自理，可在一定范围内活动。
（2）每日定时巡视病房，了解患者病情及思想活动。
（3）督促患者做好个人卫生处理，使其养成良好的习惯。
（4）进行保健指导。
第二节 内科一般护理训练
一、内科一般护理常规训练
（1）主动热情接待新入院患者，介绍病房环境及有关制度，并通知医师。
（2）新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连测3d后改每日测2次。37.5℃以上者每日测4次，39℃以上者每4h测1次。血压按医嘱测量。急诊入院患者立即测量体温、脉搏、呼吸、血压。
（3）每周测量体重1次。
（4）根据病情分级护理或给予特别护理。
（5）按医嘱给基本饮食或治疗饮食。探视者所带食物须经医护人员同意后方可食用。患者之间不可互换食物，以防交叉感染。
（6）及时留取各种标本，并送验。
（7）记录每日大便次数。3d无大便者给缓泻剂；大便次数增多者，通知医师及时处理。
（8）重症及长期卧床患者每2h翻身1次，注意皮肤护理，预防褥疮发生。
（9）教育患者注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。重症患者每周擦澡1次（夏季每周3次），每周洗头、剪指甲1次。
（10）观察病情变化，做好急救准备，随时进行抢救。制定护理计划，做好护理记录。
（11）根据医嘱记录出入量。
（12）保持病室清洁、整齐、安静、舒适、通风良好，室温保持在8～20℃，相对湿度50%～60%。病室每周空气消毒1次。
（13）做好卫生宣教，出院患者给予治疗、护理指导，可有效促使康复。
二、高热护理常规训练
（1）一级护理，绝对卧床休息。
（2）高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食。总热量在12552kJ（3000kcal）以上。
（3）鼓励患者多饮水，每日不低于3000mL（心、肾功例外），必要时静脉补液。
（4）体温在39℃以上时，头及大血管分布区放置冰袋。温水擦浴、乙醇擦浴交替使用。持续高热不退者给予药物降温，可用氢化考的松100～200mg加入葡萄糖500mL内静脉点滴。要避免体温骤降，以防发生虚脱。
（5）体温、脉搏、呼吸每4h测量1次，高热持续不退者采用降温措施，30min后复测体温，并记录。体温骤退至36℃以下时停止降温并予保暖，注意病情变化，发现异常及时通知医师。
（6）保持口腔清洁，预防并发症。每日口腔护理2次，贝氏液漱口3～4次。口腔糜烂者涂2%龙胆紫或溃疡散每日3～4次。口唇干裂者涂以滑润剂。
（7）注意皮肤护理，及时更换衣服、被单，年老体弱应协助翻身，以预防褥疮发生。
（8）出现谵妄、烦躁不安、昏迷时应加床档，以防坠床。
（9）高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，按传染病处理。
三、昏迷护理常规训练（1）平卧位，头偏向一侧。
（2）保持呼吸道畅通，及时吸痰。舌后坠时用舌钳拉出（垫上牙垫，以防误伤），取下活动义齿，以防误入气管。
（3）呼吸困难时给氧气吸入，必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。
（4）预防肺部并发症，翻身拍背，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，以防发生坠积性肺炎及上呼吸道感染。
（5）注意口腔护理，每日用2%硼酸水或生理盐水清洗口腔3～4次。口腔糜烂时涂2%龙胆紫或冰硼散。口唇干裂者涂滑润剂。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布敷盖。
（6）预防泌尿系统感染，尿失禁或尿潴留患者置导尿管，开放引流或4h放尿1次。每日用1：5000呋喃西林冲洗膀胱1～2次，每周更换导尿管1次。
（7）预防褥疮，保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2h更换体位1次，用温水或40%乙醇按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫。
（8）保持足够的营养和水分，每日摄入热量10450～12552kJ（2500～3000kcal）。
根据病情给饮食，必要时鼻饲，每次量不超过300mL，注意患者消化情况。
（9）保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（不能口服者胃管注入），3d无大便可小量低压灌肠。
（10）必要时记24h出入量，做好特护记录。
（11）烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床档，以防坠床。
（12）两眼不能闭合时，用生理盐水或凉开水纱布敷盖或抗生素软膏点眼，以防发生角膜炎。
（13）严密观察病情，每30min～4h测脉搏、呼吸、血压1次，4h测体温1次，并注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动情况并记录。
（14）病情稳定后协助做肢体被动运动，以防肌肉萎缩、关节强直和足下垂。
（15）备齐抢救药品和器械。
四、休克护理常规训练
（1）随时准备好抢救药品和器械。
（2）去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30°。
（3）除去休克原因，根据病因消除过敏因素，镇痛、抗感染等。
（4）氧气吸入，视患者缺氧情况调节流量。呼吸衰竭者使用兴奋剂。
（5）建立静脉通道，立即静脉穿刺输液。
（6）保持呼吸道畅通，及时吸痰，必要时行气管切开。取出义齿，以防误入气管。
（7）每15～30min测脉搏、呼吸、血压1次，并记录。
（8）体温每4h测1次，39℃以上时给物理降温，避免体温骤降加重休克。若体温不升应给予保温。
（9）用升压药时，注意浓度和滴速，血压维持在10.7～12kPa（80～90／60mmHg），血压稳定后逐渐撤去升压药物。
（10）烦躁不安者适当约束，意识由兴奋转抑制时，注意有无面色苍白、口唇指甲发绀、胸腹部出血点等。
（11）记录出入量，观察尿量、颜色、比重、pH值。尿少者留置尿管，记录每小时尿量。必要时测中心静脉压，以便观察治疗效果。
（12）加强口腔护理及皮肤护理。
五、上消化道出血护理常规训练
（1）备齐抢救药品和器械。
（2）一级护理，绝对卧床休息。去枕平卧头偏向一侧或侧卧位。
（3）立即静脉输液，做好输血准备，及时补充血容量，纠正失血性休克。低血压者用升压药物，使血压维持在10.7～13.3／8～9.3kPa（80～100／60～70mmHg），不宜过高。
（4）记录呕吐物及排便次数、量、性质。必要时记出入量，做特护记录。
（5）观察脉搏、呼吸、血压，每15～60min测1次，体温每4h测1次。注意患者有无精神异常、反应迟钝、拍击样震颤等。
（6）出血期禁饮食。出血停止，病情稳定时给过滤后的流质饮食。少量多餐，逐渐加量（开始宜进冷食）。肝硬变门脉高压者给低蛋白低脂饮食。
（7）食道胃底静脉出血，内镜下硬化剂止血或准备气囊三腔管压迫止血。小量出血者给凉开水或冰镇水100～200mL加去甲上腺素2mg，少量（每次3～5mL）多次饮用。亦可于上腹部放冰袋止血。保暖不宜用热水袋，以免引起出血和加重休克。
（8）按医嘱给止血药、抗生素。禁用吗啡、哌替啶等。
（9）注意口腔及皮肤护理。
（10）如出现肝昏迷，则执行肝昏迷护理常规。
（11）如出现休克，则执行休克护理常规。
第三节 内科各系统护理训练
一、呼吸系统常见病护理训练
（一）呼吸系统疾病一般护理常规训练
（1）按内科疾病一般护理常规。
（2）恢复期患者可下床适当活动，危重患者绝对卧床休息。
（3）给高蛋白、高热量、高维生素易消化普通饮食。
（4）严密观察病情，注意T、P、R、BP、神志等生命体征的变化。
（5）金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌所致感染性疾病，应进行呼吸道隔离。
（6）当患者需进行各种特殊检查时，应做好术前准备、术中配合护理。
（7）呼吸困难患者给氧气吸入。
（8）实行三级护理制度，做好口腔及皮肤护理，生活护理。
（9）护理记录应做详细观察和记录，出入量要准确无误。
（10）必须熟悉酸碱失衡的临床表现，了解肺功能检查和血气分析的临床意义。
（11）应用药物时，必须熟悉药物剂量、剂型、换算方法，注意观察药物疗效和副作用。
（12）呼吸衰竭患者应用镇静剂要慎重，禁用吗啡和巴比妥类药物。
（13）留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。
（14）病室空气要流通，定期做空气培养。
（15）做好卫生宣教工作。
（16）备好抢救物品，如氧气、吸痰器、人工呼吸器、气管插管、心电图机及药物等。
（二）支气管炎护理常规训练
（1）按呼吸系统疾病的一般护理常规。
（2）卧床休息，发作时若患者取强迫体位，则应给予支持物。
（3）给营养丰富普通饮食、流质或半流质饮食。
（4）注意观察发作的前驱症状，若自述胸部有压迫窒息感，并有干咳等，则及时通知医生。
（5）加强心理护理。
（6）室内温度应保持相对恒定。
（7）改善通气功能，做好气管切开或气管插管的准备。
（8）为控制哮喘发作口服或雾化吸入肾上腺素类药物时，注意观察疗效和药物反应。
（9）哮喘持续状态或因严重呼吸困难、缺氧、脱水等而致酸中毒，从而降低支气管舒张药的疗效，在执行医嘱使用碱性药物时忌与酸性配伍。
（10）因哮喘发作夜间机会较多，故夜间要加强巡视。
（11）劝告患者加强体育锻炼，避免受凉，避免接触过敏原。
（三）肺源性心脏病护理常规训练（1）按呼吸系统疾病一般护理常规。
（2）心力衰竭时应绝对卧床休息，呼吸困难者给予半卧位，昏迷患者采用侧卧位，并经常翻身。
（3）给高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。腹水或浮肿明显尿少的患者，应限制钠的摄入。
（4）注意观察T、P、R、BP的变化，注意有无肺性脑病的先兆症状或肺性脑病的发生。
（5）低流量持续给氧，浓度以25%～30%，流量以1.5～2L／min为宜。
（6）清除积痰，鼓励患者咳嗽，变换体位，轻拍患者背部，争取排痰，备好气管切开用药物。
（7）静脉应用呼吸兴奋药时，应保持通畅，观察药物反应。
（8）患者烦躁不安时，可给镇静药，慎用对呼吸有抑制作用的药物。
（9）备好抢救药品，以便及时抢救。
（10）保持室内空气新鲜，严格探视制度和陪住制度，避免交叉感染。
（11）准确记录出入量，做好口腔、皮肤和生活护理。
（12）劝告患者进行力所能及的体育锻炼，积极治疗呼吸道感染，劝告患者戒烟。
（四）自发性气胸护理常规训练（1）按呼吸系统疾病一般护理常规。
（2）安静卧床休息，取半坐位。
（3）给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
（4）发现患者呼吸困难进行性加重，发绀明显，大汗淋漓，脉速且弱，血压下降，大小便失禁等，应立即通知医生并协助抢救。
（5）大流量给氧，备好急救物品。
（6）协助施行胸腔抽气，减压或胸膜插管水封瓶引流术。
（7）遵照医嘱给镇痰和镇静药，保持大便通畅。
（五）肺炎护理常规训练
（1）按呼吸系统疾病一般护理常规。
（2）急性期绝对卧床，恢复期可适当活动。
（3）给高蛋白、高热量、高维生素流质或牛流质饮食。
（4）密切观察病情变化，随时测T、P、R、BP。
