妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期出现或发现的糖尿病（DM）及糖耐量减低（IGT），约占孕妇的2%～3%，占糖尿病孕妇的80%；而糖尿病妊娠是指妊娠前已明确诊断为糖尿病者，约占糖尿病孕妇的10%～20%。糖尿病妊娠可增加母婴的危险性，可影响胎儿的生长发育，容易出现早产、死胎、巨大胎儿、难产、妊娠中毒症等，所以，目前仍然应该引起病人和有关医护人员的极大重视。
一、病因（1）妊娠期间对抗胰岛素作用的激素分泌增加，孕妇胎盘分泌的激素如胎盘泌乳素（HPL）、孕酮、雌二醇（E2）均有对抗胰岛素的作用，使胰岛素的需要量增加。另外，由于胎盘泌乳素分泌的增加，尚能促使脂肪分解加速，导致体内游离脂肪酸增多，引起糖耐量减低（IGT）。同时，在妊娠期间，皮质醇的分泌量也增加，而皮质醇有对抗胰岛素的作用，可促进糖异生、加速肝糖分解释放、减少外周组织摄取利用葡萄糖，也使胰岛素需要量增加。
（2）妊娠期间，胎盘分泌的胰岛素酶，可加速体内胰岛素的降解，使胰岛素的需要量增加。
（3）正常妇女在妊娠期间，由于周围组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛素的敏感性降低，体内可代偿性地增加胰岛素的分泌量，但仍可见血糖有轻度增高。
（4）肾糖阈下降。正常妊娠妇女，由于血循环加速，肾血流量增加，促使肾小管对糖的重吸收率下降。所以，正常孕妇约有20%～30%发生妊娠糖尿。
由于以上原因，妊娠期间容易发生糖耐量减低或妊娠糖尿病。
二、糖尿病与妊娠的关系
（一）糖尿病对妊娠的影响
1．受孕率低
对于没有得到有效控制血糖的糖尿病妇女，容易出现月经不调、卵巢功能障碍和糖尿病的急、慢性并发症，所以糖尿病妇女的受孕率较低。
2．羊水过多的发生率高
由于糖尿病孕妇羊水含糖量高，可刺激羊膜增加羊水的分泌，所以容易发生羊水过多。其发生率为10%～20%，为正常孕妇的20倍～30倍。
3．妊高征发生率增加
糖尿病人由于动脉血管内膜增厚，管腔变窄，血管阻力增加，加之妊娠期间血流量增加，所以妊娠高血压综合征（妊高征）发生率增高，其发生率约13%～30%，为一般孕妇的3倍～4倍。
（二）糖尿病孕妇对胎儿的影响
1．巨大儿增加
新生儿体重≥4kg者称为巨大儿，其发生率为正常产妇的3倍～4倍。由于糖尿病孕妇血糖过高，葡萄糖通过胎盘进入胎儿体内也增多，可刺激胎儿胰岛β细胞增生，使之分泌较多的胰岛素，促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，使胎儿体重增加。
2．围产儿死亡率增加
糖尿病孕妇由于胎盘供血丰富，绒毛数量增多，绒毛间隙缩小，细胞增生，使蜕膜小动脉狭窄，致胎儿血供障碍，尤其是妊娠36星期以后，胎儿对氧的需求量增加，可突然发生胎死宫内。其发生率约5%～10%。
3．胎儿畸形发生率增加
孕期高血糖或低血糖都可引起胎儿畸形，多见于骨骼、心血管及中枢神经系统的畸形。发生率为正常孕妇的3倍～4倍。
4．新生儿低血糖发生率增加
巨大婴儿中1/3可能发生此症，与新生儿的高胰岛素血症有关，如忽略处理可影响新生儿智力。
5．新生儿呼吸窘迫综合征（ARDS）增加
新生儿呼吸窘迫综合征（ARDS）是一严重新生儿疾病，可致突然死亡。与胎儿期肺部发育不良有关，其发生率为8%～23%，较正常新生儿明显增加。
（三）妊娠对糖尿病的影响
1．诱发或加重糖尿病
妊娠期间，孕妇对胰岛素的需要量增加，尤其是妊娠后期，对抗胰岛素的激素分泌增多，增加了胰岛素抵抗，可使原有的糖尿病症状加重，促进并发症的发生，尤其是糖尿病微血管并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，容易出现不可逆的病变。所以，多次妊娠也是2型糖尿病的诱因之一。
2．妊娠可使原有的病情波动，诱发低血糖或高血糖症
在妊娠早期，由于血糖消耗增加，容易发生空腹血糖下降，出现低血糖症；而在妊娠后期，由于胰岛素抵抗增加，周围组织对胰岛素的敏感性降低，容易出现高血糖。所以，糖尿病人妊娠期间，应该小心谨慎地及时调整胰岛素的用量。
3．妊娠可使糖尿病的急性及慢性并发症发生率增加
妊娠期间由于血糖波动较大，加之妊娠反应、妊高征的发生，容易发生酮症酸中毒。如果血糖没有得到有效控制，可使糖尿病慢性并发症的发生率增加。
三、妊娠糖尿病的诊断与分级
（一）妊娠糖尿病（GDM）的筛查
孕妇如有下列情况，应怀疑有糖尿病，应进行糖尿病筛查，一般宜在妊娠24～28星期进行。筛查对象：有糖尿病家族史的孕妇、有妊娠期糖尿病史、有尿糖阳性和糖尿病症状的孕妇、身体肥胖的孕妇、既往有分娩过巨大儿史或不明原因胎死宫内史者、孕妇年龄大于28岁者、羊水过多的孕妇。以上均为糖尿病的高危人群，进行口服50g葡萄糖筛查试验。注：服用50g葡萄糖后1h查血糖，若＜7．8mmol/L则排除GDM，若≥7．8mmol/L，则为50g葡萄糖筛查异常，需要进一步作糖耐量试验（IGT）或口服100g葡萄糖诊断试验
（二）妊娠糖尿病的分级
一般采用怀特（White）氏分级标准，根据病人的发病年龄、病程和血管并发症进行分级，对指导妊娠糖尿病（GDM）的治疗有一定意义。A级：妊娠糖耐量减低；B级：糖尿病发病年龄≥20岁或病程＜10年；C级：糖尿病发病年龄10岁～19岁或病程10～19年；D级：糖尿病发病年龄＜10岁或病程≥20年，或眼底有背景性视网膜病变，或伴有非妊娠高血压综合征的高血压；E级：糖尿病发病年龄＜10岁或病程≥20年，伴盆腔动脉硬化；F级：伴临床糖尿病肾病（尿蛋白≥300mg/24h）；H级：伴临床冠心病；R级：伴增殖性视网膜病变或玻璃体出血；RI级：同时伴发R和F两级病变；T级：有肾移植史。
四、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠的处理（1）若怀孕早期已经确诊为糖尿病，而且已经并发糖尿病血管病变，病情属于White氏分级E、F、R、H级，那么妊娠造成胎儿智力发育低下、畸形及胎死宫内的危险性就比较大，而且可能引起母体糖尿病的并发病加重。这时应考虑终止妊娠较为适宜。
（2）糖尿病妊娠决定继续妊娠者，应常规做产前检查及测定血糖、尿糖、尿酮。在妊娠早期和中期，每2星期检查1次；妊娠28星期，应每星期检查1次；妊娠34～36星期，应住院待产，并根据病人情况选择分娩时间和方式。
五、妊娠糖尿病的治疗妊娠糖尿病及糖尿病妊娠的病人，应密切观察和有效控制病情，尽量使血糖控制在正常或接近正常的水平，以确保母子健康和安全。
（一）饮食疗法
由于孕妇需供给胎儿营养，糖尿病孕妇的热量控制应适当放宽，每天总热量摄入应在7524～8360kJ，约合主食350～400g；蛋白质每天每千克体重1．5～2g，约合每天中等体重的人进食75～100g；脂肪每天约50g。还应补充富含维生素及微量元素的食品。因孕妇易饥饿，故宜少量多餐，每天可进食五六餐。通过饮食疗法，空腹血糖应维持在6．7～7．78mmol/L之间，而且不发生低血糖反应和饥饿性酮症，妊娠期间孕妇体重增加每月不超过1．5kg为宜。
（二）运动疗法
糖尿病孕妇进行有规律的体育运动，有利于改善胰岛素抵抗，增加肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，降低血脂，有利于正常分娩。运动量以轻、中度运动为宜，如散步等活动。通过运动疗法，使糖尿病孕妇在整个妊娠期间体重增加保持在10～12kg为宜。但是对于患有中度和重度高血压、心血管并发症、增殖性视网膜病变及糖尿病肾病的病人，应列为运动的禁忌证。
（三）药物治疗
因口服磺脲类药物可通过胎盘进入胎儿体内，刺激胰岛增生和胰岛素过度分泌，易发生巨大胎儿及新生儿低血糖；而双胍类降糖药可引起乳酸性酸中毒，不利于孕妇和胎儿健康；拜唐苹可影响孕妇胃肠道的消化吸收功能，一般也不用于孕妇。而妊娠期间对糖尿病控制的要求更加严格，要求空腹血糖≤5．55mmol/L，无低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素控制血糖的疗效显著，而且不会通过胎盘而影响胎儿，所以对糖尿病孕妇，用胰岛素控制血糖较适宜。胰岛素用量必须个体化，如果仅有空腹血糖增高，可用中效胰岛素，于睡前皮下注射，开始用量每天10u，以后可根据血糖测定值调整用量；如果空腹和餐后血糖均增高，可用中效和短效以2∶1的比例混合使用，分两次于早、晚餐前半小时皮下注射，一般开始用量每天30u。一般在妊娠早期，因胎盘对抗胰岛素的激素分泌量较少，而且早孕反应使病人进食减少，胰岛素用量可减少约1/3；而在妊娠中、后期，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素用量也应根据血糖情况适当增加，一般增加1／2，甚至2倍～3倍，但应注意防止发生低血糖反应。
（四）中医治疗
糖尿病的主要病机为气阴亏虚，妊娠中阴血聚于冲任以养胎，所以阴血更虚而冲任独盛，导致胃气上逆而发生恶心、呕吐等证；气血虚甚不能载胎、养胎，则成胎漏早产；若临产，则产妇无力娩出胎儿，可见难产、死胎、胞衣不下。所以治疗糖尿病孕妇，应当是治病与安胎并举，以补益为本，有热的兼用清热，有郁结的辅以行气开郁。
1．妊娠恶阻
出现在妊娠6～12星期，症见恶心呕吐、头晕厌食、恶闻食气，剧则食入即吐。舌淡红苔白，脉滑数。治法：健脾和胃，降逆止呕。方药：香砂六君子汤加减。党参、玄参、茯苓、石斛各15g，白术、法半夏、苏叶、五味子各10g，陈皮、木香、黄连、砂仁各6g，甘草5g。加减：脘闷胁痛、呕吐苦水者，为肝火犯胃，加吴茱萸4g、竹茹10g，以清热降逆止呕；呕吐痰涎、口淡腻者，加枳实、竹茹各10g，以理气行痰。
2．妊娠腹痛
证见少腹绵绵隐痛，面色萎黄，头晕目眩，心悸少寐，口干乏力纳差，舌淡苔薄白，脉细滑而弱。治法：养血行气，和络止痛。方药：当归芍药散合逍遥散加减。党参、茯苓、当归、川芎、白芍各15g，熟地、白术、泽泻、苏梗、香附、元胡各10g，甘草5g。加减：形寒肢冷，少腹冷痛，加艾叶、补骨脂各10g，以温暖下元；少腹胀痛，嗳气吞酸，加柴胡、郁金各10g，以疏肝解郁。
3．胎漏
妊娠期间阴道出血为胎漏，多伴腰酸痛、下腹坠胀，舌质淡红、苔白，脉沉滑。此为气血亏虚，冲任不固。治法：益气养血安胎。方药：胎元饮加减。党参、当归、杜仲、白芍各15g，熟地、白术、陈皮、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶（烊化）各10g，枸杞子12g。加减：伴心烦，口干咽燥，手足心热者，加生地15g，黄芩10g，黄柏6g，以凉血清热，坚阴固胎；下血较多者，加艾叶炭10g，以温经止血。
4．妊娠子痫
妊娠晚期，或临产时，或新产后，证见眩晕跌仆，手足抽搐，甚至昏迷不醒。舌红、苔薄黄，脉弦滑数。多由肝肾血亏，肝阳上亢，肝风内动或痰火上扰所致。治法：补益肝肾、平肝熄风。方药：羚羊钩藤汤加减。钩藤、当归、白芍、桑寄生、生牡蛎各15g，麦冬、菊花、山萸肉、玄参、石菖蒲、竹茹、生地各10g，甘草5g。加减：面浮肢肿，便溏苔腻者，加白术、郁金、竹沥、天竺黄各10g，以健脾熄风、化痰开窍。
5．难产不下
可因气血虚弱，亦可因气滞血淤所致。由气血虚弱所致者，证见分娩时阵痛微弱，产程进展缓慢，或下血量多而色淡，面色苍白、神疲肢软、心悸气短、舌淡苔薄、脉沉细弱。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。炙黄芪、党参、当归、川芎、龟板各15g，白芍、茯神、枸杞子、萸肉各10g。由气滞血淤所致者，症见分娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩间歇不匀，产程缓慢，或下血暗红、量少，面色紫暗，胸脘胀闷，舌暗红、苔腻、脉弦大。治法：理气活血、化淤催产。方药：催生饮加减。当归、大腹皮、车前子、益母草各15g，川芎、枳壳、白芷、川牛膝、香附各10g。
