医保“一卡通”之所以难，难就难在利益分割。年年有两会代表提议案，难以实现的理由大同小异，如技术不可行，网络技术不是难点、资源共享可以强制实现，但各地医保制度不统一，难以建立管理、服务和结算平台。2007年，劳动和社会保障部社保中心将异地就医管理问题列入重点研究课题，课题组指出，异地就医管理中存在四大难点：一是垫付报销难；二是执行政策难，主要是参保地与就医地政策不同；三是医院监管难，缺乏医保机构的监管，参保人员容易受到过度医疗的损害；四是核实查处难，少数参保人员可能出现骗保行为。
所谓骗保与过度医疗，不实现“一卡通”照样存在，不是说得过去的理由。不同的地区医保水平不同，可以用医保卡中的钱为限，进行医治，只要不超过标准就应按照诊疗地的标准报销。关键在于不同的地区资金账户是否做实，是否能够足额、及时地拨付到垫付地区，这就需要全国统筹，督促做实账户，否则难免出现财政欠债、医保、社保空转现象。而后由专门的银行进行清结算，以便于监督。
政府基本排斥了市场化的方案，而倾向于由政府大包干，对于可能出现的漏洞只有四个字，“加强监管”。中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕教授指出，“在可能要公布的新医改方案中，仍有太多模糊地带”，他称医疗改革必须走市场化道路，并直指新医改方案“整体上还是在探索”。“新医改方案第一条就提出：要实行医事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。但如何做没有明确，这仅仅也是个指导思想”。
主张公立医疗机构公益性的观点看起来很美，实际上经不起推敲。一个负面影响就是对市场化的排斥以及在管理体制上复活计划经济的幽灵。顾昕说，“新医改有‘四梁八柱’，但‘梁’被打断，‘柱子’被拆散，变成了一个迷宫”。医疗这座大屋子是由“四梁八柱”架起来的。“四梁”是指公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。“八柱”包括管理体制、机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技创新与人才保障机制、信息系统和法律制度。但新医改方案中，由于同时存在市场化和行政化思路，这座房子成了一个迷宫。在所有市场与行政联系的环节，都会增加监管成本，新医改的后果晦暗不明。事实上，政府官员负责药品统购统销，等于让官员去面对巨大的物资诱惑，这相当于预先设定了全能而廉洁的官员体系，否则监管成本难以想象。
引入社会资本能够缓解医疗资源紧张，增加供给解决看病难的思路，同时政府提供基础医疗保障，但是，由于以往公立医院的寻租行为，市场化改革遭到摒弃。
计划式的理想主义色彩在医疗改革试验田陕西神木受到考验。从2009年3月1日开始，《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》推行，这虽然得到了无数的叫好声，但7家定点医院病床爆满、小病大看、财政不足、医疗资源不足、道德风险大增的难题困扰当地。有媒体呼吁，“我们一方面应鼓励神木当地勇开风气之先的改革探索，另一方面，期望更多地方能摈弃理想主义，用更务实的实际行动，践行新医改的各种探索”。
神木模式将走向何方？应该肯定，此次实践极具价值，打破了城乡界限，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制，这比新医改方案中按照身份定保障线要公平得多。神木的做法还划出了该县建立医疗保障的财政承受水位，神木模式并非免费医疗。门诊有上限，住院报销有起付线。当然，神木县的经验可能无法复制，这个西部资源县比较富有，外来流动人口较少，好像一块世外桃源，特例注定无法推广。
此轮医改讨论以来，从理论上达成的共识是，医改要以政府为主导，投资要以政府投入为主，在实践上也确实如此行事。陈竺表示，2008年中国政府大幅增加卫生投入，中央财政的卫生支出达到了832亿元，加上2007年留存的313亿元，中央财政可以用于卫生支出的数额达到1 100亿元，与几年前相比，是数量级的上升。而且，中央投入的增加，必将带动地方政府的投入增加。到 2010年，投入将达到4 000亿元左右。
医改最大的方案是投入问题、利益分配的问题。我国的医改曾经走过一段弯路，主要表现是政府卸责，减少医疗领域的公共投入，代之以“以药养医”政策，其实就是对医院从病人身上获取暴利不闻不问。另一个大问题，则与房地产等市场一样，多数地方在市场化的名义下寻租，公立医院纷纷开发出优质医疗资源，收取高额费用。
这样做的结果人所皆知，普通病人成为受盘剥的绵羊，只有那些带“长”的人才能以最低廉的成本享受最优质的医疗服务；而医疗市场给市场经营主体的进入设立玻璃天花板，伪市场化造成医疗资源垄断加剧，使多数民众闻医疗市场化而色变，纷纷要求回到计划经济的全民一体保障时代。起码在那时候，还能实现“贫困的公平”。在垄断的倒逼下，中国的计划体制在悄悄复归，本来就生存艰难的民营医院无立足之地，社会资源发生极大浪费，导致医疗资源的市场溢价更高。
这种极端糟糕的情况，逼迫政府向全民社会保障急转身，差点就成为彻底的计划性回归。在保证公平的前提下，必须保证使用效率的提高。其实，有关部门不妨更深一步，以医疗券的办法来兼顾效率与公平。
要弥补供需双方的差距，供方与需方可以互相调剂互相补给。在需方，中央政府对于保障体系的投入较多，此外也在支持城乡居民的保险体系，当然对于城镇职工都有补贴。还有就是对于特别困难的群体有医疗救助。同时对于供方也有投入，主要是投向公共卫生和基层医疗机构。
弥补供需差距只是问题的一个浅表层次，更重要的是资源的公平与高效的使用。如果陈竺先生了解美国的教育券制度，就会对于补供方与补需方有新的见解。学习教育券的经验，以医疗券的方式使医疗资源的消费者掌握主动权，方为上策。传统的做法是补贴供方，由医院向患者提供补贴，而力主补贴需方的人认为，政府拨款用医疗券的方法直接发放到个人手上，由患者选择医疗资源，更符合优胜汰劣的市场规则，也符合全民资源用于全民的基本公益。
医疗保障变成医疗券发放到被保障者手上，由使用者自行决定是到公立医院还是到私立医院、是到社区医院还是到大医院消费，各个消费者会根据自身的经济承受能力，与各医院的医疗资源使用情况作出性价比最优的选择，如此一来，市场资源可以得到最充分的利用，所有的医院也能凭实力与对患者的忠诚获得生存的权利，而消费者也能得到最大的实惠。
对非公医院，甚至是不属于非营利性的那些医院，都会给予一定的政策宽容。应该允许社会中营利性的资源和资金进入到医疗领域来，满足多种层次的需求。在某些特定的情况下，政府也可以向营利性医院购买基本医疗公共卫生的服务。这是一个理性的诉求，也是对市场主体应有的尊重。
只有竞争，才能避免大型公立医院的成本软约束现象；只有消费者至上，才能让医疗市场形成良性的生存环境，才能约束公权寻租、公权滥用的现象。到那时候，消费者才会知道，自己才是医疗改革的受惠者、医疗市场的上帝，那种从以往的伪市场化所得出的公立比私立机构可靠，官员比商人更值得信赖的陈见才能破除。在医疗改革中，垄断的霸权固然不足取，贫困的公平陷阱也不是什么值得称道的取向。
给小产权房、集资建房生存空间缓解住房难
医疗改革不会独行，保障型住房风生水起。
房地产市场正在发生根本变化。2008年房地产市场变局，绝不仅仅是简单的市场供需关系的变化，还体现了房地产市场性质的根本变化，从独重房地产市场属性向市场与公益属性并重的方向发展。
2009年5月8日，温家宝总理在福建考察时再次强调了4万亿元只是政府投入四项内容的一个，就是政府对于民生工程和基础设施的投入。我们不要忘了庞大的保障房体系对于房地产的调整作用。2008年年末，政府公布的规模达4万亿元的经济刺激政策中，将9 000亿元“份额”划给了保障性住房市场。这意味着，2009~2011年，国家每年要向保障性住房市场投资高达3 000亿元，政府成为房地产市场明确的空头方。虽然以后由于经济形势急转直下，政府放松了对房地产的紧缩政策，但是，如果房地产商市场过热影响到经济复苏大局、影响到房地产市场的结构调整，这柄在匣之剑随时可以给房地产市场以沉重打击。
在金融危机影响中国之前，深圳是主动调整房地产结构的城市，深圳房价的跌幅位于全国一线城市第一位。除了加强制度建设，深圳推出了雄心勃勃的保障性住房建设规划。根据《深圳市住房建设规划（2006~2010）》和《深圳市住房保障发展规划》，2009年计划建设2.57万套，在2006~2010年内，全市计划建设保障性住房14万套，其中经济适用住房2.6万套，建设公共租赁住房（含廉租住房）11.4万套。2008年，深圳已分配保障性住房6 006套，到2010年年底前，计划基本解决户籍低收入家庭住房困难问题，并依据缴纳社会养老保险年限和全市住房保障能力逐步将非户籍常住低收入家庭纳入住房保障体系。
深圳并不孤独，据上海市房管部门介绍，上海在2008年开工建设400万平方米经济适用房的基础上，2009年将再新开工建设400 万平方米经济适用房。全市已形成浦东三林、南汇航头、徐汇华泾、闵行浦江等多个保障性住房基地，首批房源将在2009年下半年配售入市。这也是政府调整房地产结构的努力，事实上，一线城市的主管者已经非常清楚房地产的未来态势。
只要政府言出必行，所谓房地产市场的暴涨、“大阳春”就是商家们的春梦。
中央政府为土地收入的下降作出的补偿是允许地方政府发债，中央政府为贫穷落后地区的保障房建设进行配套拨款，政府增加了房地产大型企业的发债额度，延长开发周期，防止开发商大量倒闭，不能形成并购局面。
房地产商还在博弈，他们的资金链仍然紧张，并且，房地产商乐于看到上海等地的供不应求，不急于投资兴建新的商品房。这将让他们收获苦果，政府可能收回一些税费、信贷等政策，让房地产开发商自生自灭。说到底，目前的房地产是政策主导的市场，是正在进行转型的市场，与2003年以后的周期截然不同。
与医疗改革一样，房地产保障排斥了市场的自动调价能力，而由政府一手包办。政府在两方面杜绝了市场自我调节的可能性。一是禁止小产权房，二是让建房联盟自动消失。
小产权房解禁意味着目前国象征地制度瓦解，征用农村集体土地为国有性质后才能开发投入市场，在土地市场，政府是主要定价者。一旦小产权房解禁，农民宅基地流入市场，农村宅基地的流转权由市场定价，农民直接参与农村土地分配，土地利益链条将完全打散重新组合。
从积极意义上看，小产权房解禁让农民进入了土地资产渠道，分享土地收益，减少城市化过程中的贫民，从整体上减少了社会成本。据国家有关资料统计，被征土地征用费的收益分配比例为：地方政府占20%~30%，企业占40%~50%，村级组织占25%~30%，农民仅占5%~10%。农民获得资产性收入，是新兴经济体在工业化进程中避免产生大规模贫民不可缺少的一环，大多以土地改革方式实现，即政府以优惠价格使农民获得土地，而后获得资产增值收益。
小产权房解禁还可以促进农村土地集约化，耕地减少与土地需求的增加是中国社会的主要矛盾。而2007年被批准为全国统筹城乡综合配套改革试验区成都、重庆试图解开这一死结，突破口就是农村宅基地的流转和集约使用。川、渝一直在低调探索。2007年12月，成都市制订《成都市全国统筹城乡综合配套改革试验区实施总体方案（草案）》规定，今后在成都试验区内，集体建设用地将拥有与城镇建设用地几乎等同的地位，可以进入土地有形市场公开出让，并可申请办理土地使用权登记，宅基地也可在一定条件下通过房屋联建、出租等方式流转。重庆也将宅基地流转、集约使用作为土地制度与新农村建设的突破口之一。
这些地区存在的问题是，土地无法自由交易，由政府以农民新村套房或者特定公司的参股权，与农民交换土地，使农民无法得到增值收益，他们会成为廉价劳动力，而不会一步成为中产阶层。
反对土地交易表面上是为农民着想，一句“决不能让开发商在小产权房中占便宜”，衍生开来，就是不让农村土地流转与小产权房成为新一轮既得利益者的盛宴。这种说法既否定了农民具有经济人的理性，也否定了农民在城镇化过程中的身份转移，将土地作为农民的最后保障，事实上是政府缓解了社会保障的财政压力。
