（三） 桂枝茯苓丸加减法的运用： (2)
痛经是一个症状，指妇女在行经前后或经期，下腹部剧烈疼痛不能耐受，甚则影响正常生活与工作。引起痛经的因素较多，寒热虚实，气血阴阳，往往相互错杂，久治不愈，辨证归纳，大致可分以下几个类型：①气滞血瘀型，②寒湿凝滞型，③气郁化火型，④气血虚弱型，⑤肝肾亏损型。笔者尝以桂枝茯苓丸加减，改丸为汤，治疗气滞血瘀、寒湿凝滞型痛经，疗效显著。其于气郁化火，气血虚弱，肝肾亏损类型，则随证加减，不可执一。
如曾治陈某，女，19岁，工人，经行左少腹疼痛颇剧，痛甚欲呕，纳少，腰痛，此次经事将至，痛经症状已见，脉紧弦，舌苔淡黄，气滞血瘀，不通则痛，以桂枝茯苓丸加制香附、全当归，大川芎、制乳没、炮吴萸、鲜生姜、祁艾叶，1剂痛减，2剂痛经愈矣。又治赵某，女，26岁，农民，经行1周未净，先是量多为赤豆渣色，以后逐渐减少，现身寒少腹隐痛，腰疼，头昏胀，周身无力，口带血腥味，脉弦有紧意。舌苔淡黄质隐青，血凝气滞，兼见虚寒之候，以桂枝茯苓丸加太子参、制香附、全当归、大川芎、清阿胶、祁艾叶之类，温经暖宫，寓通于补，3剂经净。又治赵某，女，44岁，干部，闭经两月，此次经行1周，色紫黑，淋沥不净，形寒怕冷，两乳及小腹胀痛，脉弦略紧，舌苔淡白，寒瘀互阻，予桂枝茯苓丸加软柴胡、全当归、大川芎、淡附片、焦山楂之属，先服3剂获效，再服3剂，阴道有一块状物排出即经净，此去瘀生新之验证。还治23岁一女工，任某，痛经9年，经行不畅，量少，色紫黑有块，甚则牵引腰背疼痛，痛甚心悸，身寒，气滞血瘀，寒湿凝滞，累及八脉，以桂枝茯苓丸加制香附、全当归、大川芎、失笑散、淡附片、茅苍术、紫河车、祁艾叶之属舒肝调脾，温养奇经，5剂病愈。
桂枝茯苓丸仅五味药物组成，桂枝、茯苓以化气导瘀下行，桃仁、牡丹皮以入血凉泄化癥，桂枝配芍药以调和营卫。桂枝配桃仁以温运血行，合而用之，为妇科温经散寒，活血化瘀，治疗痛经要方。此外，痛经用桂枝茯苓丸随证加减之法甚多，如腰痛加杜仲、广木香、桑寄生；阴道污秽水自下，加半枝莲、白花蛇舌草、蛇莓叶；人流产后恶露淋沥不净者，加阿胶、贯众炭、益母草；胞宫虚寒，加紫河车、鹿角胶、巴戟天：虚热不解加女贞子、墨旱莲；湿痰阻滞加香砂六君；新瘀加桃核承气；久瘀加抵当汤、丸；腹中痛，参用当归芍药散；兼见崩漏，酌加胶艾四物汤……凡此种种，例不胜举，加减变化，各有法度，药证相投，能使痛经者不痛，经闭者得通，淋沥不净者经净，周期不准者调整，瘀血去而新血自生，气血和而不孕者怀麟。大抵平脉辨证，先以加减桂枝茯苓丸通调之，旋以逍遥丸、六味地黄丸、乌鸡白凤丸等以巩固之，或选用归脾丸、八珍丸、养营丸等以补益之，圆机活泼，无不效也。
妇科以经、带、胎、产四大证为主要内容，而月经病又以痛经为多见。我医院位于南通市唐闸地区，系全国有名的纺织工业基地之一，女工占多数，30年来治疗痛经患者不下数百例之多，深感温经活血化瘀法，于痛经有效，而桂枝茯苓丸，随证加减，疗效尤称满意。
《妇人良方》载：“夺命丸即本方，胎尚未损，服之可安，已死服之可下。”凡有胎而兼患积聚之邪者，可以推用其法。按常理论，一般妊娠下血，多属先兆流产，安胎固胎，补益气血之不暇，遑论桂枝茯苓丸法！然如审其为癥痼害，舍此又岂能有效？癥积不去，漏下不止，去其宿癥，新血得以养胎。扩而充之，凡气滞血瘀、寒湿凝滞之证候，桂枝茯苓丸均属对证，固不独妇科痛经而已。
痛经而用桂枝茯苓丸，为50年前曩于农村行医时即尝用，从《金匮要略》原文祛瘀化癥、能治胎漏而保胎的理论根据悟入，其后续有发展，不断扩大了适应证范围，但不能以桂枝茯苓丸通治一切痛经疾患，更不能误认作为种子专方，辨证一差，祸如反掌。
桂枝茯苓丸原系丸方，由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药等份研末而成。丸者缓也，徐忠可所谓“癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。”改丸为汤其力峻，方中桂枝剂量宜稍轻，茯苓剂量可稍加重，以期中病即止，药达病所为宜。
活血化瘀如桂枝茯苓丸之类，有时用于没有瘀血的证候，而是利用这类药物，增强气血流行的作用，以达到治疗疾病的目的。所谓“治风先治血，血行风自灭”，“调其气血，各所其乡。”如活血、调经、种子、养血驱风、止痒、活血透疹、活血解毒诸法，均属此意，此又法中之法，方外有方，为临床医家亦所不可不知者。配伍加减，随证施治可也。
四、 当归芍药散治验
当归芍药散养血疏肝、健脾利湿，《金匮要略》治“妇人妊娠，腹中痛”。
痛者，绵绵而痛，即隐痛之意，不若寒疝之绞痛，血气郁阻之刺痛。又主治“妇人腹中诸疼病”，所谓诸者，盖一切之辞，指出适应证更广泛。
病例一：朱某，女，26岁，工人，已婚。
初诊：1978年3月14日。
少腹疼痛，左侧尤甚，腰痛，白带多，妇科检查印象：附件炎。脉弦略紧，舌苔薄白质红，肝脾不调，湿热下注，气血郁阻于下焦少腹厥阴之界，予疏泄厥阴，缓肝调脾，清利湿热法，加味当归芍药散主之。全当归、炒白芍、大川芎、炒白术、云茯苓、建泽泻、川楝子、忍冬藤、粉萆、半枝莲、白花蛇舌草。3剂。
二诊：1978年3月18日。
腰际、少腹疼痛均减，白带渐少，经行衍期5日应至未至，口干思饮，尿微热，脉弦略紧，舌苔薄白，前法获效，原意再进。
1978年3月14日方去半枝莲加炒延胡索。3剂。
其后患者于1978年4月25日因停经75天，患妊娠恶阻前来就诊，告以先后服上方6剂，各种症状即告痊愈，竟获怀麟之喜。
病例二：印某，女，27岁，工人，已婚。
阴道出血数月，1978年4月26日入院行诊刮术，血止。少腹胀痛，腰酸带下，予桂枝茯苓丸加粉萆
、白花蛇舌草等治之收效。1978年5月13日以头晕目眩，少腹胀微痛，尿时略有坠胀，身寒纳少，再次邀余会诊。诊得脉略见虚弦，舌苔薄黄，肝脾气滞，肾虚湿热下注，虚中夹实之候，以当归芍药散合滋肾通关法：全当归，炒白芍，大川芎，炒白术，云茯苓，建泽泻，生知母，黄柏，厚肉桂末分吞，甘杞子，杭菊花，白蒺藜，广陈皮，3剂病愈出院。
病例三：谢某，女，30岁，工人，已婚。
少腹胀痛，赤白带多，妇科检查：阴道内见血性分泌物，宫体前位，增大1+月。怀孕2月后，于1979年3月13日前来就诊。口干思饮不多，夜卧舌干，纳差，少腹胀痛，连及腰背，时有尿热。脉滑利，舌苔淡黄边有齿印。妊娠腹痛，遵《金匮》法，以当归芍药散流畅气血，疏肝调脾安胎：全当归、炒白芍、大川芎、炒白术、云茯苓、建泽泻、桑寄生、淡子芩、粉萆
、白花蛇舌草、金毛狗脊，2剂后少腹胀痛大减，已愈十之六。1979年3月16日复诊，主诉：口干，夜卧舌干，尿热均有好转，赤白带下亦见减少，唯仍感腰痛，纳差。按脉滑利右甚，舌苔淡黄。怀麟2月，辨证用药，自当照顾胎元，前法既效，原方加川断肉，再4剂而病愈。
病例四：曹某，女，25岁，农民。
产后2月，少腹坠胀疼痛，欲呕，头眩，胆小易惊，血行未净，失眠易醒，腿酸乏力，面较黄，轻度贫血病容。脉虚弦，舌苔薄黄，边隐隐有紫气。寒在厥阴，热郁瘀阻为患。进当归芍药散合胶艾汤复方治之。全当归、炒白芍、大川芎、炒白术、云茯苓、建泽泻、清阿胶烊冲、潞党参、川桂枝、牡丹皮、贯众炭、益母草、炮吴萸、祁艾叶、夜交藤之属，出入为方，20剂而痊愈。
讨 论
当归芍药散，以当归、芍药为君，川芎为臣，功专养血疏肝，活络止痛。温经汤、胶艾汤、当归芍药散中都有此三味，虽各方配伍及其适应证有所不同，而其腹中疼痛则一。白术、茯苓、泽泻为健脾利湿有效药物，用为佐使。五苓散、茯苓泽泻汤均用之，且同样具有治疗渴欲饮水，水邪内蓄症状专长。腹中绞痛，正当归、白芍、川芎所主治，佐以白术、茯苓、泽泻，则开郁利湿，疏肝调气之功更著。例一，腹痛腰疼白带多，妇科检查印象：附件炎。取当归芍药散治少腹疼痛为主，加川楝子、忍冬藤以增强止痛效果。加粉萆
、半枝莲、白花蛇舌草，以强化清热利湿治带下作用，药病相当，故取效甚速。例二，以当归芍药散养血疏肝、健脾利湿为君，臣以滋肾通关法以利下焦，佐以蒺藜、枸杞子、菊花、川芎以治头眩，使以陈皮健胃和中，与例一用药方法微有不同。例三，妊娠腹痛，正合《金匮》当归芍药散主治范围，证见腰痛赤白带下，因加萆
、白花蛇舌草、金毛狗脊以清热渗湿，强肾止带。为防损及胎元，另参入桑寄生、黄芩、续断益肾清热安胎而固奇经。例四，寒在厥阴，热郁瘀阻，进当归芍药散合胶艾汤复方，寒温并进，气血双调，补泻兼施，20剂而痊，决非倖中。
举上4例，以见当归芍药散之加减变化、灵活运用精神。
当归芍药散系妇科有效良方，其于气血不和、肝脾不调之附件炎、痛经、不孕等，只须选药精当，往往肝脾调而气血和，炎症消而疼痛止，腹中疼痛止而得孕，妊娠腹痛止而胎安，大大扩充了当归芍药散原方的适应证范围。足见治腹痛本无定法，种子安胎，亦无专方，贵在据脉证，辨体秉以论治，平淡中见神奇。按之常理，当归、川芎之香窜，茯苓、泽泻之渗利，用于妊娠，市医每多顾忌。《金匮要略》则以桂枝茯苓丸治癥痼害，以当归芍药散治妊娠腹痛，药贵对证，毋庸疑懼，古有明训，重在实践。夫有病则病当之，桂枝、桃仁、牡丹皮所不忌，遑论归、芍、苓、泽？此皆笔者数十年来法宗仲景，随证化裁，临床经验之有得，聊抒管见，以供参考。
五、 温经汤临床应用的体会
