（三） 桂枝茯苓丸加减法的运用： (3)
《金匮要略》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”原文所云妇人年五十，病下利数十日不止，结合此病属“带下”观之，当是年属七七，适逢更年期月经不调，乃至崩漏下血。古人泛指腰带以下妇科疾患为带下病，非近世所谓赤白带下之意。温经汤主治冲任虚损，月事不调，虚中夹实之候，所以温养气血，调摄冲任，治病求本，颇有卓效。我医院地处轻纺工业区，女工同志占多数，临床上此类疾患每多见之，数十年来，颇有心得，特作简要介绍如下。
病案举例
（一） 沈某，女，47岁，渔民。
初诊：1975年7月5日。
月经不规则：每30～50天来潮一次，且时行时止，往往淋沥不断，1～2周始净，病已年余，颇为所苦。现经行已5日，头昏，面较黄，有轻度贫血病容，有时少腹胀痛，挟有瘀征。脉虚弦滑，舌苔薄白略带暗滞色。年近七七，更年期月经紊乱，气血两虚，虚中夹实，冲任失调之候，予温经汤法调之。炮吴萸4g、全当归9g、炒白芍9g、大川芎4.5g、潞党参12g、川桂枝2.5g、大麦冬9g、牡丹皮6g、干地黄12g、清阿胶9g烊冲、鲜生姜三片、大枣12g，5剂。
8月8日复诊：自服上方后，越5日经行即净，少腹痛胀亦好，月余因未来就诊，现又值经行，头昏，神疲乏力，背疼，纳可，脉弦，舌苔转薄黄。冲任气血渐调，体力一时难复，宜以舒肝畅脾，兼调冲任，以益气血之源。①潞党参 15g、炒白术9g、云茯苓12g、炙甘草3g、法半夏9g、广陈皮6g、潼蒺藜9g、甘菊花69、大川芎4.5g、全当归9g、酒炒丝瓜络12g，3剂。②加味逍遥丸250g，1日2次，每次6g。
1976年10月16日以他病来诊，告以药后病即愈，现已经绝云。
（二） 席某，女，55岁，工人。
初诊：1975年8月4日。
年已55，癸水应绝未绝，昨夜经行量多，色红有血块，头昏失眠，易心悸，脉虚弦，舌苔薄黄质红。更年期月经紊乱，治以温经汤法。炮吴萸4g、全当归9g、炒白芍9g、干地黄12g、潞党参12g、川桂枝2.5g、法半夏9g、大麦冬9g、清阿胶9g烊冲、牡丹皮6g、鲜生姜三片、大枣12g。5剂。
8月12日二诊：药后经净，诸恙大减，现略感头胀牙浮，心悸失眠而已。脉濡，舌苔薄黄质红。冲任奇经渐和，气血未复，以出血过多而致心脾两虚，转方以归脾丸法善其后。潞党参12g、绵黄芪12g、当归身9g、炒白芍9g、干地黄12g、炒白术9g、云茯苓12g、鲜生姜三片、炙甘草3g、夜交藤25g、合欢皮12g、大枣12g。3剂。
1976年9月，以泄泻前来就诊，告以先后服药8剂而病愈。
（三） 刘某，女，52岁，工人。
1976年1月6日来诊，少腹胀痛，前阴部疼痛感，心悸神疲，口臭，眼眵多。年已52，癸水未绝，且患者主诉经常小便似带血性分泌物，淋沥不易净，是所谓崩漏者。似带下而又非带下，实系气血不能调摄固秘之所致。脉虚弦滑，舌苔薄黄，更年期月经不调，病涉奇经，虚中有实，以温经汤法化裁。炮吴萸4g、全当归9g、牡丹皮6g、潞党参15g、川桂枝2.5g、干地黄12g、大麦冬9g、清半夏9g、紫丹参12g、益母草9g、鲜生姜三片、大枣12g。5剂。
附注：药后经行即止，小便似带血性分泌物已愈。
（四） 张某，女，52岁，工人。
就诊日期：1974年8月3日。
年届52，月事未绝，周期素不规则，且经行过多，奇经早已暗损。现经行十日未净，腰腹疼痛，纳少，心动悸，易惊惕不安，易自汗出，虚故也，脉濡，舌苔淡黄，更年期月经不调，八脉内虚，虚中夹实之候，温经汤主之。炮吴萸4g、全当归9g、炒白芍9g、大川芎4.5g、潞党参12g、清阿胶9g烊冲、牡丹皮6g、大麦冬9g、法半夏9g、鲜生姜三片，炙甘草4.5g、川桂枝2.5g。5剂。
附注：该患者1974年8月3日以更年期月经不调来诊。1975年3月14日又以他病求治，告以服上方5剂，经行即净，诸恙霍然。
讨 论
（一） 更年期月经不调，为妇科常见病、多发病之一，现代医学目前尚无特殊疗法，《金匮要略》直指为妇人年五十所患此病，而主治以温经汤，古人通过临床实践观察所得，其所指人体生理病理过程，中西医学大抵相同。考温经汤以温养气血，调摄冲任为主，征之实践非祛瘀生新、活血化瘀之所长。方中吴萸配当归、芍药、川芎以温通厥阴气血；桂枝配人参、阿胶、麦冬以补益气阴不足；半夏、生姜降胃和中；芍药、甘草缓急止痛；吴茱萸、牡丹皮温凉并用。集药成方，温而不燥，补而不腻，滋而能泄，降而能和。
张仲景于方后自注云：“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取（一作兼治）崩中去血，或月水来过多及至期不来。”《脉经》在久不受胎下注云：“妇人小腹恶冷寒久，年少者得之为无子，年大者得之绝产。”曹颖甫称：“此为调经法之总方，凡久不受胎，经来先期后期，或经行腹痛，或见紫黑，或淡如黄浊之水，施治无不愈者，尝治十年不孕之妇，服此得子者六七家，此其成效也。”这些不同的记载，各有经验独到之处。笔者如遇冲任虚损，月经不调，虚中夹实，或夹瘀证，少腹隐痛，手掌烦热等证候，紧密结合临床脉证，移治中青年妇女若干病例，亦甚有效，进一步扩大了本方适应证的范围，固不局限于“妇人年五十所”云云。
（二） 病例分析：例一初诊，于原方中去半夏、甘草之和降，加地黄、大枣以养营，扶正即所以驱邪，药后经行即净，转方以六君子汤加当归，心脾双顾，肝脾两调，另用加味逍遥丸以调经而巩固其疗效。例二冲任虚损，心脾不调，初诊投以温经汤法获效，复诊易以归脾丸法善其后，治病必求其本之意。例三少腹胀痛，小便带血，虚中夹实，系夹瘀血为患，故去阿胶加丹参、益母草，寓通于补，圆机活泼，标本两得，因而取效甚速。例四运用原方以温养气血，调摄冲任，调整全身功能而各种症状迅速痊愈。古方贵在今用，经方贵有加减，但有时药证相投，赏用原方，则疗效更好，要以平脉辨证，相体论治为准。大抵气虚者加黄芪，阳虚者加附子，血热加牛角腮，血漏加贯众炭，督脉虚加鹿角胶，带脉虚加山药之属。温经汤原方本有生姜、甘草而无大枣，笔者每以大枣易甘草（或生姜、大枣、甘草三味并用），取其滋养作用，协生姜更能调营卫，益气血，鼓舞中焦促进其他药物的吸收，往往疗效更为满意。其或辨证不真，用药不确，非温经汤经不起反复验证，咎在医不识病。
（三） 根据《金匮要略》原文记载，有人强调在使用本方时，应掌握有少腹痛、发热、手掌烦热、唇口干燥、曾经半年瘀血在少腹不去等症状。其实，妇人体虚，下焦有寒，腹痛月经不调，或经来量多不断，或过期不来等，均可随证加减。温经汤以温养气血即所以调经为重点，汤名温经，义可深思，乃生新去瘀，扶正达邪之方，非活血化瘀，去瘀即所以生新之所长。主次不得颠倒，用药乃有权衡。妇人更年期月经不调，辨证施治，固不仅局限于温经汤一法，病变多端，也很难专持一方一药。药随病施，方以证成，胶艾汤、四物汤，有时亦甚有效，但非本篇讨论范围。
（四） 通过临床实践，在整体观念下进行有针对性的辨证论治，有如上述，以温经汤治疗更年期月经不调，有一定的疗效，此系客观事实，例证甚多，毋庸列举，加减变化，各有所宜。大抵欲调其经，当以温养气血，调摄冲任为正治方法，温经汤足以当之，尤以更年期妇人月经紊乱时为适宜。但温经汤能否直接地或间接地调整妇人晚年经绝期生理病理上的内分泌变化，尚有待于现代医学科学作进一步的研究和验证。中西医药学术相结合，有无限的广阔前途，本文只能结合临床，征之实践，提供一些研究线索而已。
六、 半夏厚朴汤、甘麦大枣汤论治
《金匮要略》妇人妊娠、产后、杂病脉证并治三篇，辨证用药精当可以，结合临床往往多验，本文古方今用，有所创新。兹就妇人杂病门半夏厚朴汤、甘麦大枣汤予以讨论，一得之见，聊供抛砖引玉而已。
（一） 二方证治浅析
《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”后人称此病为梅核气，以其气逆痰凝郁结而成，多由情志不遂，气与痰搏，故咽之不下，吐之不出。半夏厚朴汤有和中调气，疏肝解郁，化痰降逆作用，局方二陈汤、后世七气汤，均由此方衍化而来。征之临床，如胸痹加瓜蒌薤白半夏法，中虚气逆加旋复代赭法，肺胃不宣加海浮石、桔梗、炒枳壳等随证选药，疗效甚好。
《金匮要略》又谓：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁近似现代医学歇斯底里（Hystelin），通常认为大脑皮质病，多与情怀不畅有关，男子亦有之，不独妇人，惟妇人较多见。方舆轨所谓：“不拘男女老少，凡妄悲伤啼哭者，一切用之皆有效。”结合实践，的系确论。小麦养心气，甘草、大枣缓急迫，辨证施治，效如桴鼓。其或烦躁惊悸，加百合、地黄、枣仁、丹参、龙骨、牡蛎；阴虚阳亢，加龟甲、鳖甲、女贞子、墨旱莲、玉竹、白芍；肝胃不和，加陈皮、枳壳、厚朴、半夏、白术、茯苓。药随病施，方以证成。大抵脏躁合并他病，以甘麦大枣汤为主加用其他方药，他病伴有轻重程度不等神经衰弱、神经症等，纵未出现脏躁症状，亦可随证加入甘麦大枣汤法以提高疗效，缩短疗程。
