生殖安全，意思就是，给女性进行助孕治疗，应该建立在这种治疗带来的副作用不会影响身体健康的基础上。在生殖障碍的诊治上，过度的宫腔操作、过度的促排治疗、过度的各种暖宫治疗、过度的各种理疗等等，都会出现生殖的不安全！
不要被"宫寒不孕"忽悠，盲目暖宫会适得其反
如果可以挑选手术类型，我最讨厌做卵巢巧克力囊肿！每次做完一台巧克力囊肿，心里想，下次绝对不收巧囊病人了。但是，还是一个接一个的患有巧囊的女性躺在我的刀下。我无法选择病人，也无法选择病种。只有坚持，直到退休。
初夏。"叶老师，病房有紧急电话！"今天安排在台下参观手术的助手亚丽在我身后喊。
"不接！"现在正是手术的紧要关头，我正在给一位严重卵巢巧克力囊肿（以下称巧囊）病人进行剥离后的止血处理。粘连分离面的出血是做这类手术术中最为棘手的事情。
"老师，护士长打来的，说31床病人凤灵哭了一个早上了，问你怎么办。""让她们处理，别问我！"面对屏幕里腹腔镜下血淋淋的手术创面，我全部精神都集中在这。
手术台上的这位病人叫樱子，住一妇科30床，29岁，已婚未孕3年，发现卵巢肿物1年，并且有增大倾向而住院。术前超声波检查提示双侧卵巢肿物分别有6cm和7cm，考虑巧囊。因为病人是有生育要求的，在门诊时我也给她建议，实在怀不上，双侧巧囊可以咨询试管事宜。
卵巢巧囊，属于子宫内膜异位症的一种类型，本来好好的子宫内膜不知出于什么目的，不怀好意地溜到卵巢那，并且突破了卵巢的防线，从此，麻烦事来了。
子宫内膜本来应该好好地待在子宫里，并且乖乖地接受大姨妈的妈妈（脑垂体、下丘脑、卵巢功能）的协调控制，但是它却像一个十足的捣蛋鬼，在某些诱发因素的刺激下，到处溜达，溜达到哪就破坏到哪。有哪些诱发因素呢？经期的激烈运动、经期性交、经期吃寒凉东西、人工流产（包括刮宫、清宫）、剖宫产、各种宫腔内操作（取环上环、通水、插管、单纯宫腔镜检查、宫腔注药等等）都可以刺激这个捣蛋鬼的行为，它最喜欢的地方就是卵巢，破坏卵巢的同时也把本来干干净净的盆腔腹膜给穿破了，这就是子宫内膜异位症这个最令人头痛的疾病发生的最基本道理了。如果内膜突破了卵巢皮质，形成了卵巢的内异症，就会造成巧克力囊肿。而如果内膜突破了盆腔腹膜，就形成了腹膜型子宫内膜异位症。
樱子婚前不小心有过一次的药物流产，因为流不干净做了清宫术，后来因为不孕，按照常规做了造影，提示有一些盆腔粘连，接受了通水治疗3次，接着超声波提示子宫内膜不均匀，因此也做了宫腔镜手术，术后继续因为不孕接受了中医药的治疗，中医说她是宫寒，长期大量使用了温补的各种方药和食疗，但是怀孕还是水中月、镜里花。后来确认是得了巧克力囊肿，而转到我的门诊。
在生殖门诊，这样的询问非常普遍：我结婚多年一直怀不上，是不是宫寒？我进行过试管还是怀不上，是不是宫寒？我内膜薄，是不是宫寒？我经常腹部发凉，是不是宫寒？我冬天怕冷，是不是宫寒？我有内异症会不会是宫寒？我老是胎停，是不是宫寒？
……一夜之间，宫寒仿佛成了不孕不育的罪魁祸首，事实呢？
樱子第一次来门诊时，也是说她的巧囊是宫寒引起，要求中药调理暖宫。我问她是如何判断宫寒的，她说医生说的、网上搜索得知的，说子宫内膜异位症的病因就是宫寒。真是谬论！如果内膜异位症的病因就是宫寒，那某个中医早就可以获得诺贝尔医学奖了。好好的中医就这样被坑了。
内异症，与宫寒没有毛线关系！宫寒并不是一种疾病，只是中医的一种口语化病因。从理论上说中医并无宫寒这个说法。宫寒只是一种流传于民间的说法，是一种老百姓容易理解的说法，在中医经典里面并没有宫寒的描述，寒冷在中医里面是一种阳虚的症状，老百姓谈到的宫寒不孕更多是指中医里面的肾阳虚的问题。但因为老百姓对肾阳虚比较难以理解，所以一般还是以"宫寒"来指代。从中医角度来说，宫寒并不是指"子宫寒冷"，而指的是肾阳虚导致冲任二脉的气血流通不畅，阳虚出现内寒，而这个内寒并不是表现在子宫寒冷，而是更多地表现在全身性的临床症状，比如神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳、怕冷畏寒，白带清稀，排尿次数频繁，一吃到冷的食物就感觉头疼、拉肚子等。从生殖角度来说，少部分女性会感觉小腹胀痛，月经失调，甚至闭经；月经期延后、量少、色暗、有块或痛经；性欲不高甚至毫无性欲等。中医讲究望闻问切，并不是说一出现某些症状就一定是阳虚的体质，只能说阳虚体质会有这样的表现。只有部分女性会因为阳虚而导致对其内分泌产生严重影响，继而出现不孕问题，所以女性们无须一碰到不孕问题就急着往宫寒上靠。宫寒不一定导致不孕，不孕女性别对号入座。
在我的门诊中，真正肾阳虚体质的女性很少，大概100个患者里面只有2?3个，但诊断为脾肾气虚的却有不少，脾肾气虚根本不能当宫寒对待。如果因为担心宫寒而接受长期的所谓"暖宫"治疗，可能会因此而导致意外问题的发生。
一位3年不孕的34岁女性，其实医生通过检查已经明确她的问题就是双侧输卵管堵塞，这种情况第一选择就是走试管这条路，第二选择是手术疏通。但是她不听建议，上网查询了一些来路不明的信息，得到的结果是她是宫寒，可以用中药治疗，从此踏遍了祖国大地，到处寻找可以治宫寒的各色大夫。我看了她提供的处方和病历，全都是昂贵的各种温补中药材和各种各种的理疗记录，还有一些民间的"偏方"无法提供。就这样看了足足3年，怀孕之事还是没影儿。这些费用，已经足够手术加试管的费用了。我不清楚她以前的具体身体情况，但是坐在诊台旁的她，经过中医四诊，她完全是百分之百的湿热证的病机！对于湿热型的，再给予温补药材，可以认为就是毒药！可她来找我的目的就是希望继续给她暖宫治疗。
我告诉她，她体内已经是一团火了，再给她暖宫，这不是火上浇油吗？她来看诊时刚好是月经第2天，我建议她复查性激素。
检查结果是：FSH20.33IU/L（3.5?12.5），LH13.15IU/L（2.4?12.6），E2201.56pmol/L（24.5?195），明显的卵巢功能不好了，而3年前她的性激素是完全正常的。当然年龄增长加上长期不孕的心理压力等，也可能导致卵巢功能不好，但是也不能排除是长期接受各种暖宫治疗的后果！我给她建议，中药可以用，但是必须清凉祛湿，并且建议她别折腾了，已经37岁，性激素这样，管子堵塞应当尽快联系联系试管医生。
经过反复的解释，她终于接受我的建议，去了广州某家生殖中心做试管，幸运的是一次成功，顺利生下一对龙凤胎。
所以，有生育考虑的女性，不要被宫寒不孕的说法忽悠，以免暖宫暖到卵巢功能不好。如果你确实觉得你有宫寒，最好找正规的中医妇科大夫给你准确地辨证施治！
有些巧囊和内异症是自己无法察觉的
我不能肯定樱子的巧囊与她既往的经历有关，但是也不能肯定以前的一系列合乎规范的做法就不是她现在得了巧囊的诱因。所以，要考虑规范，也要警惕前辈们给我们的忠告："生殖安全"！生殖安全，意思就是，给女性进行助孕治疗，应该建立在这种治疗带来的副作用不会影响身体健康的基础上，尽量提高怀孕的成功率，而不能以牺牲女性身体健康为代价去提高那么一点可能的怀孕成功率。
在生殖障碍的诊治上，过度的宫腔操作（包括通水、造影、刮宫、单纯的宫腔镜等）、过度的促排治疗（做试管的例外，因为过度的促排是必需的）、过度的各种暖宫治疗、过度的各种理疗等等，都会出现生殖的不安全！
樱子，不孕、巧囊，我唯一能给她建议的就是试管或者手术，而不是再开中药给她调理，但建议她试管过程中或者术后再辅助中药治疗。
中医被一些人看扁，不是因为中医的疗效和理论，而是用之时机不当，比如樱子和上面那个"宫寒"女性，只是给中药治疗，那是坑爹的做法。
但是，如果在手术后或者试管进程中，给予中医的治疗（辅助治疗），这时中医的作用就显示出来了，中西医这两门医学如果能很好地糅合在一起，将给生殖障碍诊治带来意想不到的效果。现在，有远见的生殖中心如果把中医接纳进去，他们的生意将旺旺，因为他们的成功率必定高于同行。
当然，实际上对于子宫内膜异位症这个生殖恶魔的形成机理以及对于生殖的影响，20多年来世界各地的大夫和学者们都在刻苦努力研究着，也发现了一些新的知识、新的观念，但是临床实践都无法用明确的理论来解释这个恶魔。
既然是个不致命的恶魔，是不是可以自己感觉到它呢？盆腔的子宫内膜异位症，按照教科书的说法，可能会让你出现痛经、月经延长、不孕，通过妇科检查、超声波可能可以发现卵巢的巧克力囊肿，有经验的B超大夫可以发现直径在1cm的巧囊。但是本人的长期临床经验却得出了这样的结果：巧囊不一定都会痛经，有痛经的不超过40%；巧囊引起的痛经程度与巧囊的严重程度不成正比关系；ca125这个指标在有些巧囊病人血液检测时会显示阳性，但是也有很多巧囊的病人这个指标完全正常。
樱子双侧巧囊已经超过6cm，除了不孕，她没有别的任何不适。所以她在门诊时也很迷惑，这么大的巧囊竟然没有痛经？
所以，不可能通过有没有痛经之类或者ca125阳性阴性去诊断巧克力囊肿，必须通过了解病史和妇检、B超、血液指标等去综合判断，如果有明显的证据，可以明确下诊断，如果证据不全，那么也可以按照医生的经验下疑似诊断。
而隐蔽的腹膜型内异症呢？几乎接近100%是做了腹腔镜检查后才发现，它不痛不痒，不影响月经，却严重影响怀孕。如果各种有关不孕的检查都没事还是不孕，那么请你要小心了，腹膜型内异症很可能就是你不孕的罪魁祸首了。
千万别相信可以通过摸脉看舌头诊断内异症！或者真的有医生通过摸脉和看舌头给你下内异症的诊断，也是因为将别的资料综合起来判断的。摸脉可以判断你的气血脏腑功能，并且中医学典籍中，至今并没有发现有内异症这个疾病的记载，只有类似的描述而已。门诊看诊时樱子问我，她是何时得这个病的。何时得这个病已经无关紧要，我也真的不清楚她何时得了巧囊。虽然是双侧的，但是她也从不痛经，连月经也一直都是正常规律的。实在是没办法判断。
但是有个不受大家重视的基础体温表，我感觉这个倒是可以帮助诊断内异症。
首先声明，这只是一个判断参考。内异症的病变类似于中医的瘀血理论，本来应该好好地待在子宫里的内膜，乱闯到别的位置，每逢经期，那些异位的内膜也跟着脱落出血，这些血无法排出体外，在体内吸收过程中，可能会出现类似于炎症性质的吸收热，比如轻微的腹痛、体温稍微升高之类，而这些不从子宫里流出来的血也属于经血，但是不属于正常渠道的，中医称之为"离经之血"，而离经之血就是"瘀血"，瘀血日久，可以化热，出现类似于热性病因的表现，比如有些人会感到低热，手心脚心热。正因为这样，所以相当一部分患有内异症的女性，如果测基础体温的话（每天早上醒来后躺着别动测到的体温叫作基础体温，在月经不调或者生殖障碍诊断中医生经常会让病人自己检测，可以协助判断内分泌情况），会出现一种很有意思的现象：整个基础体温曲线升高。正常女性的基础体温绝大部分会呈高低双线改变，一般月经来直到排卵期，基础体温多数在36.5℃以下，排卵后上升0.3℃?0.5℃，直到下次月经来才降温，不降温就是怀孕了。
樱子也提供了她3年前刚考虑怀孕时测的体温曲线，月经后到排卵前基本都是36.5℃?36.7℃之间，而排卵后体温经常超过37℃。当然基础体温整体升高不单单见于一些内异症女性，慢性盆腔炎、雄激素偏高的也可能会有这种现象，还有一些最终没有任何问题的女性，也会有体温整体高温的现象，这个就属于体质问题了。
为此，我的一位研究生的毕业课题就是内异症与基础体温的相关性，观察了200例的内异症病人，结果65%的病人基础体温有改变，从而给临床判断内异症提供一定的参考。
所以，如果你有正常月经、有正常排卵，但是基础体温曲线过高，不妨找找医生去沟通一下。
樱子估计3年前就已经有内异症了，而巧囊只是等到1年前才发现。
妇科病手术，有时可能意味着要放弃生育
传统的认识是，只要是巧囊不孕，都建议首先手术，术后还是不孕再接着辅助生育。但是实践证明，巧克力囊肿的手术，因为对卵巢有创伤性的操作，比如剥离囊肿过程中也把正常的卵巢皮质弄掉一些，或者电凝止血时破坏了卵巢部分皮质，对于卵巢皮质的内分泌功能有不同程度的影响，所以现在生殖中心的医生更偏向于直接试管而不先手术。但这些都不是绝对的，手术有手术的好处和缺陷，试管有试管的优势和不足，作为病人自己，应该在充分和医生沟通后去选择。
但是医学的观念复杂多样，病人的接受心理也不一样，经过沟通后，樱子还是决定先手术，术后备孕一段时间，确实怀不上再去试管。我交代一来月经就找我预约住院时间和确定手术时间。
住院手术是有规律的，每位病人都希望让有经验的医生给你主刀，而到底由哪位医生主刀，你住院前就需要先弄清楚。有些门诊的教授并不负责病房的手术，她只是能做到签卡让你住院而已，如果你要指定找哪位医生手术，建议你在门诊先找这位医生，让她给你安排床位，不然就难以实现你的目的了。并且涉及生育的手术，与肿瘤不一样，并非个个医生都认可，可能我觉得需要手术的，别的医生认为不需要，而别的大夫觉得需要手术的，我可能认为不需要。所以，术前与主刀医生的充分沟通是非常必要的。
如果你不是术前先找好医生主刀，那么住院后的主刀医生就是随机的，你住哪床就有哪床的上级下级医生负责手术，别的大夫基本不会去做她负责范围外的手术。很多大医院都是类似的规则。
樱子问我，既然决定手术，能不能早点做？是不是我亲自做？如果不考虑生育问题，有需要手术的，只要不在月经期都可以安排做，但是涉及生育的，手术最佳时间是在月经干净后的一周内，因为这个时候生殖道相对干净，抗病力较高，并且内膜相对薄，术中通管子之类容易疏通并且可以减低并发症的发生。
我答应亲自帮她主刀。樱子又问，住院当天就手术，还是需要提前几天住院？
