我们医院，这些涉及生育的手术，基本都是今天住院后做术前的常规检查，包括白带、血尿大便三大常规，血液生化、肝炎等传染病的排查、普通的肝胆肾输尿管膀胱超声波检查、胸部的X线检查，有些检查可能会预约到第二天，所以手术基本会在住院第三天安排。当然不是绝对的，有时这些常规检查也可以在门诊先做好，那么住院第二天就可以手术。虽然每家医院每个科室规定不一样，但都是大同小异。
对于术前胸部的X线检查，很多患者会有抗拒或者疑惑心理，担心影响到以后的怀孕。我可以明确地告诉大家，排卵前的X线检查对于本周期的怀孕只有小到不能再小的影响，所以那些做造影的，我们也建议来一次月经后就可以备孕，而不需要等待3个月！每年的常规体检，X线检查也是必查项目，只要女性在排卵前接受检查，就不影响当月怀孕，但是在排卵后检查，就难说了，如果最终确认怀孕的话，那么受精卵或者胚胎受到X线影响的几率就大大地提高。有生育考虑的女性，接受检查时应该清楚自己是在月经周期的哪个时段。
樱子住院后按常规做了ca125的检测，结果是18（我们医院正常值是0?25），也就是阴性，于是我按照巧囊的常规安排手术。
致密粘连是巧囊的最大特点，好好的光溜溜的女性盆腔，因为巧囊，变得像倒塌的房屋一样，一片狼藉。而分离粘连后的创面的渗血，也是主刀医生们最头痛的事情，目前一些医院的部分医生会在巧囊术后的肚皮或者阴道留下一根管子，通过这个管子可以清楚地了解术后肚子里出血情况，以便得到及时的处理。当然也并非个个都需要留管，毕竟留管也是增加感染的一个途径。
今天樱子的双侧巧囊剥离缝合用了1个小时，止血却用了1个半小时！谢天谢地！终于看到樱子干净的盆腔了，就在用大量生理盐水冲洗肚子准备收工时，病理室打来电话，说冰冻有结果了。
本来，典型的巧克力囊肿手术可以不需要送病理快速检查，但是刚才在剥离囊肿的过程中，我意外发现两侧巧囊的囊壁与平时有点不一样，一般囊壁都是很光滑的，但是樱子的双侧巧囊却可见一些细小的乳突状物，为了慎重起见，我还是告诉台下护士，立刻送快速病理切片检查。
冰冻快速病理切片是手术台上最常用的快速诊断方法，对于手术切除的或者剥离的肿物组织，可以及时进行确认诊断。但是，因为属于快速的病理切片，所以存在一定几率的误差，也就是说本来恶性的肿物可能会报告是良性的，良性的肿物也可能出现恶性的病理报告，虽然这种情况极少极少，但医学上再小的几率也有发生的可能。最终确诊需要石蜡切片，这个需要一系列的操作过程，一般需要3?5天才能有报告。手术台上做决定，依靠的一般是快速病理切片的报告。
手术大夫责任重大，病理科大夫虽然只是接触病人的手术标本，但是责任也不轻。
樱子的冰冻病理报告是：双侧卵巢子宫内膜异囊肿，双侧组织可见细小交界性肿瘤改变！
老天！这个可是术前没有考虑的事情！交界性肿瘤，介乎于良性与恶性之间，但是更可能向恶性转化！医学上把卵巢交界性肿瘤认为属于低度潜在恶性肿瘤。真是晴天霹雳！
虽然报告没有肯定有癌变，但是毕竟有双侧交界性肿瘤，作为妇科大夫，这样的病理报告意味着可能需要放弃生育，而考虑生命健康为第一紧要了。
手术台上的我和梦琪助手、台下的亚丽助手以及同台手术的2位护士、麻醉师一下子都沉静下来，第17手术间的空气瞬间凝固。术中出现这些意外事情，和家属沟通是一件艰难的活，虽然术前会有一份授权书，病人委托某位家属作为术中意外事件需要沟通签名的代表，但是毕竟不能完全代表病人自己的意愿，完全是出于法律的一种形式。
目前，每个住院手术的病人，都需要在很多医疗文件上和医生一起签名，体现了知情同意、知情选择的权利和义务。
别的不说，就说说手术的签名。每个手术科的手术意向书有共同部分，也有自己专科部分，大家需要明确的是，共同部分其实就是麻醉风险、手术风险，这个其实属于共性的，只要你手术，都必须签。很多人了解了这些共性的内容后造成了心理紧张，因为里面提到的并发症都是非常严重的，甚至出现"生命危险"字眼。其实我认为这个你倒是可以大胆地签名，因为全世界都是这样，并且随着医学进步，这些共性的严重手术并发症其实发生机会非常之低微，但是再安全也不能保证100%的安全，这是医学所限，签名目的就是让你明确这一点，如果你能坦然接受，那么就不需要管那些心衰啊、心脏骤停啊、休克啊、危及生命之类的字眼，因为如果万一发生了，那么纯属医学意外。当然，作为医生，我们必须尽到责任把事情讲明白，但是每个医生的做法不一样，有些会先让你清楚地了解，可能会发生这些严重并发症，但几率很低，然后再安心地接受手术，而也有一些医生，会让你了解后一直提心吊胆直到手术后康复，只不过是沟通方式不同而已。这些共性的手术风险就像买彩票，不知有多少人能中大奖？极少，但是确实每期基本都有人中500万，几率有多高？几十万分之一？几百万分之一？
曾经有位病人在术前签名时，因为大夫年轻，沟通经验不足，在签名过程中，把这些几率很低的严重并发症讲到病人觉得就要发生一样，竟然决定不做手术了，脸色苍白地跑来找我，说："叶哥，我不怀了，不做手术了，要命要紧。"我了解后哑然失笑，重新和她沟通后她安心地接受了手术。
其实，作为手术病人，应该重点关心的是你接受的专科手术的相关内容。比如不孕症手术，你术前应该了解手术的必要性，毕竟如果不考虑生育问题，很多女性并不需要吃药治疗，更何况手术？手术是否必要？手术中估计会如何处理？是否需要准备一些针对术前没发现的但影响怀孕的因素的预处理？门诊偶然会有一些病人，术中发现问题，但是因为术前没有沟通好而没有得到处理。一位女性，不孕2年，右侧巧囊，接受了腹腔镜宫腔镜检查，术中发现了管子一侧粘连积水，一侧堵塞，但是因为术前没有考虑到堵塞问题，术中并没有做疏通处理，结果术后只能接受试管，但连续3次移植都没成功。如果这位女性在术前能和医生沟通到万一术中发现管子堵塞的处理问题，就可能术后会有自然怀孕的机会，毕竟腹腔镜下宫腔镜配合插管介入的再通率超过90%。后来了解，这家医院从没有做过这种介入手术操作。如果能在术前充分了解，或者在签署手术同意书时能主动和医生提到这些问题，可能医生就会考虑，或者你会选择另外一家医院手术了。这位女性在3次移植失败后，来到我这里，想再次手术，我了解到她还有4个冻胚，建议她先接受中医治疗3个月后再去移植，而不要再次手术，终于在第四次移植获得成功。
签名时作为病人有两种签法，一种是医生需要你接受手术的，这个你可以签"同意手术"，也就是说手术是医生的建议，是目前相对合理的方法；另一种医生会要求你签"要求手术"，因为这时的手术建议并非医生强调需要做，而是你自己的选择，这种情况比较少见。比如对于双侧管子堵塞的，目前的首选方法是试管，但是你不想做试管又想等待自然怀孕，那么就需要手术了，这时的手术是你自己选择的，所以你要签"要求手术"而不是"同意手术"。
还有，术前你必须指定某位亲属作为你手术中的决定代理人，以防术中出现意外情况时可以代表你做决定。所以还需要签署一份授权书，你和你指定的亲属都需要在授权书上签字，之后手术台上的一切就由他或她替你决定了。
对肿瘤的处理越来越考虑人性成分
手术室经过短暂的沉寂又开始忙碌了，麻醉师继续做好进一步手术的麻醉控制，护士也开始做卵巢癌开腹手术的器械准备。不可能把全麻下的樱子弄醒和她商量，只有立刻和她的授权人进行沟通后及时作出相应的措施，樱子的先生因为紧急公务，术前一天临时到了上海出差，所以术中沟通的事情就由樱子授权给她妈妈负责。
如果樱子已经生育过了，那么基本采用根治性的手术方式，切除所有的生殖器官。但是樱子这次手术正是因为有强烈的自然生育愿望，如果切除，不知她醒来后有何激烈的反应。而如果保留生育能力，就有癌症复发或者发展扩散的可能性，到时不仅生育没得到解决，生命健康也受到威胁。医学的一个特点就是无可预知性！
"一妇科的樱子家属在吗？"亚丽打开隔离门喊道。一位满脸着急的大妈快速奔过来，"我是，我是樱子妈妈。""阿姨，您好！我是樱子的主刀大夫叶医生。"我尽量保持淡定，放低语调，"阿姨，手术中有些特别事情，需要和您沟通，并且要得到您的知情同意，才能进一步处理。"眼泪已经挂在樱子妈脸上了，她十指紧紧地扣在一起，并且有些颤抖。我接着把术中大体情况和樱子妈说了，最后再告诉她，樱子的肿物初步证实了有恶变。"那是不是不能生娃了？有生命危险吗？她老公不在这啊！"樱子妈着急。我把保留生育功能和根治性手术的基本情况和她讲明白后，她战战兢兢地问："我能不能打电话给阿伟？"阿伟是樱子的老公。我同意了。"伟啊，樱子有癌变，咋办？"一阵沉默。我估计阿伟一下子无法接受，但毕竟是男人，再怎样也必须拿出主意。阿伟提出直接和我对话。亚丽把电话放在我耳朵边，我把和樱子妈说的话重复说给阿伟听，阿伟听后沉静了大约2分钟，果断说生育问题不考虑，健康生命第一选择，就按照恶性做根治性手术。我把阿伟的决定告诉樱子妈，樱子妈抢过亚丽手上的手机，这次樱子妈却非常果断，"伟啊，我就樱子一个女儿，她要是没得生娃，那，那，那……不行，不能全切！不能！"樱子妈哭得几乎失态了。
门口突然安静了，除了樱子妈的哭声，我还隐约听到了背后从17号手术间传来的麻醉机滴滴滴的监护声，必须尽快做出决定，樱子还在手术台上躺着！
"我不签名切除，我不签名切除！"樱子妈一把鼻涕一把眼泪地说。我再次电话和阿伟沟通，没想到阿伟却说："叶哥，妈不签，由你决定吧！"不行的，我怎能代表家属呢？
随着科学医学的发展和观念的更加人性化，对于肿瘤的处理越来越多地考虑到人性化需求，如果有多种选择的情况下，将以病人的意愿和生存质量的高低作为处理肿瘤的基本原则，像樱子这种交界性肿瘤的，两种选择都可以：一种是接受卵巢恶性肿瘤的标准做法，切除子宫、双侧卵巢和输卵管等。虽然这样可以减少肿瘤复发机会，但是对于一个年轻的女性，无法生育先不说，一般双侧卵巢切除后6个月左右将出现明显的更年期（医学上叫围绝经期或绝经后期）症状，比如发热、出汗、失眠、心悸心慌、皮肤失去光泽、关节酸痛、没有性欲等等，并且这些症状不是一过性的而是长期性的，就因为缺乏卵巢雌激素的滋润，以后的生活困难可想而知。虽然也许可以采用激素的替代疗法，但是一样存在风险，需要谨慎。而另一种选择就是保留生育功能，那么就只切除有癌变的卵巢即可。但是樱子两侧均有病变，切哪一侧？
我再次和阿伟进行沟通，并且强调，如果我也是家属，也有强烈的生育愿望，宁愿冒险的话，我会选择保守性的方式。其实这种做法不应该提倡，只是在这特殊的情况下，换位思考才给出了这个意见。阿伟在听到我的表态后，同意了樱子妈的考虑。
樱子妈终于手颤抖着在手术意向书的补充签名地方签上了"要求保留生育功能"意见。
手术得以继续进行，因为不知道哪侧严重，只能镜下判断哪侧外观不好就切除哪侧，就这样在腹腔镜下把左侧卵巢和输卵管一起切除，并且做了局部盆腔淋巴结活检，同时把整个腹腔重新冲洗，把部分冲洗液和刚才冲洗的那些液体一起送病理室检查。腹腔冲洗液的检查在肿瘤学上非常重要，因为冲洗液的检查涉及肿瘤的分期，也决定了术后的治疗方案。
卵巢恶性肿瘤的分期（也适合于交界性肿瘤）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。
Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。
Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。
ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤伴以下任何一种情况；包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞。
Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。
Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管。Ⅱb蔓延到其他盆腔组织。
ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞。
Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移为Ⅲ期。
Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移。Ⅲb腹腔转移灶直径≤2cm。
Ⅲc腹腔转移灶直径＞2cm和（或）区域淋巴结转移。
Ⅳ期远处转移，除外腹腔转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）。
基本上巧囊的手术在术中都会破裂，而随着破裂，可能一些肿瘤细胞会跟着液体跑到腹腔里。
如果只有单侧癌变，术中也没有破裂，腹腔冲洗液中没有找到癌细胞，那么诊断就是Ⅰ期a，双侧卵巢都有病变就属于Ⅰ期b，如果破裂了或者在腹腔冲洗液中找到癌细胞，那么诊断就是Ⅰ期c。而Ⅰ期a、Ⅰ期b是可以不需要化疗的，Ⅰ期c却需要化疗。所以腹腔冲洗液的检查是非常重要的。
因为樱子手术中巧囊破裂了，估计腹腔冲洗液中会找到恶性细胞，所以至少是Ⅰ期c，万一淋巴也有恶变，那么立刻就成了Ⅲ期！
如果只是Ⅰ期c，术后就需要化疗，但可以继续保留生育功能。如果术后判断是Ⅲ期，那么除了化疗外，还要另外尽早找时间再次做根治性手术处理。希望樱子只是Ⅰ期！上帝保佑！上帝保佑！手术结束，我边脱下手术外衣边祈祷。
宫颈的秘密，女人一辈子不能忽视
做完手术，已经12点半了，赶紧更衣回去病房看看樱子隔壁31床是咋回事。
凤灵，36岁，1年半前因为管子积水不孕，我给她做了腹腔镜手术，术后坚持吃中药还是没有怀孕，因为一些个人原因，她始终不愿意走试管这条路。这次住院，是因为门诊常规检查发现了宫颈问题，被我再次收进住院手术。
我必须先了解事情的来龙去脉，才能去和她沟通。
凤灵是4天前做的手术，但今早阴道突然大量出血，值班医生已经给她紧急进行了止血处理，但是，让她难受的不是出血，而是手术的宫颈组织切片结果确定是"CIN3，微小浸润"！这意味着宫颈有很早期的癌变。
