生育的问题还没解决，现在又出现了宫颈癌变，难怪她哭了一个早上。宫颈癌目前是女性肿瘤发生的第二大类，排名第一的是乳腺癌。宫颈话题虽然已经有点陈旧，却依然是敏感和值得关注的。至今依然有人在宫颈问题中迷茫和纠结。目前，唯一能避免和预防的生殖道肿瘤就是宫颈癌。女性从有第一次性生活开始，不管你如何注意卫生，宫颈问题就已经是避免不了的了。但是，不需要担心，这么多有宫颈问题的女性中，只有很少一部分需要处理而已。
宫颈癌的发生不是一时半日之事，需要经历漫长的演变过程，叫作癌前病变期，学名叫"宫颈上皮内瘤样变"，英文简称CIN。只要能在这个时期及时发现并合理处理，就可以避免癌症的发生。
只要每位有性生活的女性，坚持每年按照规范做宫颈的筛查，那么理论上讲，她一生将不会受到宫颈癌的威胁，因为完全可以在CIN阶段把宫颈癌进展终止。
很可惜，现在还有不少女性不愿意每年拿出数百元去做检查，才会导致目前宫颈癌的发生率升高。
推荐的宫颈检查是：宫颈脱落细胞检查和高危HPV病毒检测。目前不少机构，竟然把阴道镜作为筛查的第一选择，这是不明智的。阴道镜应该是在上述两项检查有问题后才选择。
可能诱发宫颈癌的危险因素很多，但是主要与性有关，女性过早有性生活（低于18岁），因为宫颈上皮嫩弱容易在性交中磨损，增加HPV病毒入侵的机会；或者性乱（多个性伴侣）或性频繁，同样会增加生殖道感染机会。
其实在1年半前手术时，凤灵也顺便做了宫颈癌的排查，宫颈细胞学是正常的，但是没有做病毒检测。
这次住院前门诊复诊时，我提醒她应该查一查，虽然怀孕还是没有眉目，但是必要的健康检查是不能忽视的。
凤灵的高危HPV病毒检测结果是：HPV18型（+），而TCT（液基细胞检查）提示"意义未明的不典型鳞状细胞"，英文简称是"ASCUS"。
高危HPV感染加上ASCUS，这样的门诊病例并不少。
2006年，39岁的菲律宾华侨患者琳娜拿到的报告和凤灵的报告一模一样，因为刚好临近春节，她要回国，我特别交代一定要在当地明确诊断。没想到10个月后她再次回中国，拿出来当地医院一周前的检查报告：宫颈鳞状上皮癌！原来她回菲律宾后因为没有不舒服，竟然一直没去医院做明确的判断，等到10个月后出现了阴道不规则流血后才去检查，证实已经属于癌变了。当然宫颈从良性病变到癌变需要经历很长时间，即使当时她按照我交代及时去处理，也可能已经癌变，但是也可能只是CIN而已。后来她接受了手术和术后的辅助化疗，接下来的2年时间一直坚持服用中药，至今已经8年了，目前健康状况良好，每年都回我们医院复诊一次。
凤灵拿到这个报告时，忐忑不安地问我："叶哥，是不是有癌变了？"有高危病毒感染，细胞学检查是ASCUS，70%?80%属于正常或普通炎症，大约25%属于各级别的CIN，大约0.5%属于已经有癌变的。所以我告诉凤灵，不要紧张，毕竟癌变的几率很低，按照常规进一步做阴道镜下宫颈活检明确即可。
宫颈活检就是用钳把宫颈表面几个部位硬生生扯几块肉出来。很多女性一听说活检要割肉，担心啊！其实，因为宫颈浅层基本不存在敏感的神经分布和神经末梢，所以活检时几乎是毫无感觉的，一些宫颈炎的理疗比如火烫（用烧得红彤彤的金属条烧宫颈病变的表面）、激光、微波等，都不会有痛感，但是深部的处理，比如锥切（包括LEEP刀）之类，就需要做麻醉处理，因为深部有敏感的神经末梢。一听说要活检，凤灵问："哇！要切块肉？那不是很痛？"我笑着告诉她："凤灵，别怕，我保证你不会痛。"因为活检毕竟有伤口，所以一般会选择在月经干净后3?5天，这个时间是最佳的。如果已经干净很久再做活检，那么即将到来的月经可能对宫颈新鲜的伤口有影响，这个原则也适用于宫颈的其他治疗。
宫颈活检基本都是在阴道镜指引下进行，因为可以较清晰地认清宫颈病变的可能位置，可以较准确地把病变组织取到。
一刀彻底根治，还是保留一丝生育的可能
活检5天后，凤灵的宫颈活检报告出来了：6点钟组织CIN1，9点和11点钟组织CIN2。
宫颈检查时，医生会把宫颈表面看成是时钟，按照几点钟位置明确宫颈病变位置。
凤灵再次战战兢兢问我："叶哥，是不是有癌变啊？"CIN2属于中度癌前病变，即使不做任何处理，一般也只有30%左右经过数年后才可能形成癌变，并且完全可以积极地终止这个进程。
但是有个问题：即使是阴道镜定位后活检，取得的组织也不能代表整个宫颈的病变，如果活检确认癌变，就不需要做进一步的明确了，但是如果只是提示各级别CIN改变，就需要进一步明确，需要做个手术--宫颈锥切。
宫颈锥切术有两种方式，目前较常用的就是LEEP刀，说是刀，其实并非某种刀，它只是一个电圈，可以把整个宫颈一片片完整地切下来，最大程度保护了标本的完整性，并且减少宫颈伤口出血，但是有个缺点，就是不能用于病变较重的深部锥切。
另外一种方式就是用普通的手术刀片，人工把宫颈做个锥形切除（冷刀锥切），可以切除较深部位，缺点就是术中容易出血。
我们医院一贯采用第二种方式，凤灵住院后我给她做了冷刀锥切，手术过程很顺利，出血很少，前后10分钟。
凤灵的宫颈病理报告今天送来病房，结果是"CIN3，微小浸润"！这意味着已经有癌变，但是是很早期的！
CIN3叫作宫颈上皮内瘤样变高度病变，意味着已经与癌症紧挨在一起了，但是它仍然属于良性范围。而"浸润"两个字，就意味着确实已经癌变了！所以凤灵今早才这么难过和激动。
今早在手术台上樱子的事情还在脑袋里翻滚，现在凤灵的事情又面临着艰难的选择。
樱子现在应该还在手术复苏室，一般局部麻醉或者腰麻的，做完手术就可以立刻回到病房，而腹腔镜基本需要在全麻下进行，手术结束后病人需要一段时间才能完全苏醒，大型的医院基本都有手术复苏室，病人可以在那得到严密的复苏观察，提高了手术麻醉的安全性。
坐在床上的凤灵已经失去原来的阳光乐观，变得憔悴悲伤、眼光呆滞，满地都是擦眼泪鼻涕的卫生纸。凤灵的老公阿健，是某大型外资企业副总，看着他就知道什么叫高富帅，他比凤灵小2岁，绝对是姐弟恋，凤灵在笑的时候也绝对是一位白富美，虽然已经30多岁，但是气质依旧。现在的阿健也是满面愁容。
"叶哥，我怎么会得癌症？"凤灵见到我进来，一把鼻涕一把眼泪地问。现在再讨论这个问题已经没有任何实际意义，我也不正面回答她，现在最要紧的是沟通接下来的处理问题。
宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的三大肿瘤，只要不考虑生育问题，基本都是主张做根治性手术，但是不同肿瘤的手术范围不一样，绝大多数的卵巢癌、内膜癌基本是不保留卵巢的，所有生殖器官都切，而宫颈癌的，对于年轻的女性，根治术中可以保留一侧卵巢，即使是保留一小块卵巢皮质，对女性的生活质量也很重要。
而CIN3，不管年纪多大，都只是做完锥切术就可以了，子宫完全可以保留，只要坚持以后终身随访即可。但对于年龄较大（一般指的是40岁以上）女性，如果已经确定不考虑生育，在锥切明确是CIN3后，也可以另外找时间做单纯的子宫切除，以绝后患。
我把上述情况和凤灵夫妇做了解释后，阿健说："叶哥，说来说去，还是我们自己选择啊？"确实如此，但是作为病人及家属，这个时候是非常无助的，他们能做出选择吗？
但作为医生，我也不可能帮他们做出选择，因为有个前提条件--生育还是放弃生育！只有这个条件明确后，我才能做出选择。
凤灵36岁，阿健34岁，正值壮年，我知道他俩在一起是顶住了多大的压力，并且男方家庭传统思想很浓厚，虽然阿健是那么爱着护着凤灵，从一直陪着凤灵看病就可以看出，但是放弃生育，意味着可能放弃以后的幸福生活！而如果不放弃生育，他们又不肯尽快去试管，再多等一年半载的话，谁能保证病变不会加重？
"叶哥，怎么办？我们信你，你帮我们拿主意吧！"凤灵不哭了。换成我是凤灵，说实在的，我肯定也难以决定！
这辈子最坚决的决定
"叶哥，我决定不考虑生育了，凤灵的生命重要！"阿健首先表态了。"不！我要生孩子！"阿健刚说完，凤灵就用狠狠的眼光盯着阿健说。"灵，没事的，我们以后可以去领养。"但是世事难料，家事更加难料。"我不！我要自己生！"我本来想给他们谈谈我的看法，但是在这样的情景下，我还能谈什么呢？"这样吧，现在不需要立刻做出决定，你们平静下来好好考虑考虑，明早我们再决定。"不如平静一会儿，对大家都有好处。加上时间已经是下午2点了，我等会还要出门诊。"叶哥，不用考虑了，我已经哭了一个上午，我不切除子宫，以后癌变严重，我自己负责！"就在我走到病房门口时，背后传来了我觉得是至今我听到的最坚决的女性声音。
我拧转身，阿健却对我说："叶哥，你先去休息吧，等会儿就门诊了，我们会再考虑。"我才离开病房几步，阿健从后面追上来问："等等，叶哥，凤灵还有点出血，咋办？"我竟然给忘了！这个就不是他们决定选择的事情了，属于我决定选择的事情。虽然上午值班医生已经做了处理，但是现在凤灵卫生垫上还是显示有活动性渗血。我赶紧穿上白大褂，让凤灵立刻到病房检查室。一般情况下，宫颈局部理疗或手术处理后，多数在1周左右会有少量的血样分泌物流出，只要不是新鲜的或者大量的，基本就属于正常范围，因为宫颈的伤口在这个时候开始脱疤，有时会有少量分泌物渗出。但是如果有明显的出血就要警惕脱疤后伤口有些小血管没有闭合，需要及时处理。如果有较多的脓样分泌物流出，也需要及时复诊检查，这种情况要注意伤口是否感染。
而凤灵术后4天突然出现较大量的出血，属于明显的异常现象，基本可以判断伤口有血管开放。手术结束前，我们都会观察一会儿伤口情况，确认当时不会有活动性渗血才结束手术，宫颈手术后会用一种叫"碘凡纱"的无菌纱布填塞阴道，一方面压迫伤口，可以有止血作用，另一方面这种特殊的纱布还有消炎杀毒作用，减少术后宫颈或者阴道的感染，一般这种纱布可以在填塞48?72小时后取出。
凤灵术后48小时就已经取出纱布，当时取出后也没有出血，但是现在出血，唯一的可能就是宫颈伤口的血痂脱落后，刚好有小的动脉没有闭合而出血，如果只是很少的，可以继续填塞碘凡纱或者其他有消毒止血作用的纱布压迫，如果明显看到伤口有搏动性出血，就需要采用特别的止血措施，比如电凝止血、火烫止血，甚至需要缝合止血。
正因为宫颈治疗有这样的情况，才特别强调处理宫颈问题应该在月经干净后7天内，最好5天内进行。
我小心翼翼地把早上医生塞住宫颈的纱布从凤灵阴道缓慢取出，用妇科专用的消毒大棉签轻抹伤口，发现在7点钟方向有一小的血管搏动性渗血！需要立刻处理。
可是，病房并没有电凝止血设备，那些只在医院大手术室才有，而这种活动性出血靠压迫是止不住的。
幸亏我们还保留着一种古老的玩意儿：酒精灯和金属火烫条。虽然现在这古老的玩意儿已经被各种现代的激光设备、冷冻设备、超声设备等代替，但是关键时刻还是要靠它。
原理很简单，就是用酒精灯把金属火烫条的火烫头烧到红彤彤后，准确快速地贴上需要烧灼的宫颈面，发出哧哧的烧灼声，听到这种声音病人往往会感到恐惧，其实只要别碰到阴道壁，基本不会感到痛。因为操作需要特别小心和熟练，当然更因为收费很低，现在很多医院妇科都不使用这个方法了，个人认为，对于宫颈的局部理疗，熟练有经验的医生使用这种古老的装备其实效果是最佳的，当然费用也是最低的。目前的收费标准在100元左右，但如果换成现代的一些时髦的设备，动辄数百，也有上千的。费用高不等于效果好，这个和药物一样，贵的药不等于就有用。凤灵听到我喊护士把火烫条拿来，很担心地问："叶哥，要用火烧啊？那不是很痛？"
我告诉她，没事，等会儿就一点点辣辣的烧灼感而已，几秒钟。
虽然如此，但是以防万一，我还是特别交代凤灵，如果等会儿真的有痛，千万别动！因为一动，火烫头可能就会碰到阴道，把阴道烧伤，可就要痛一段时间了。
哧哧哧，我用火红的火烫头在7点钟出血处轻轻反复烧了两下，血管开口立刻形成了结痂不再出血了。
收工。"叶哥，你还说不痛，还是会痛的，只是一下子就过去了。"接着她再次强调，"叶哥，不需要商量了，我决定不要子宫切除，还是以生育为主，以后就听天由命，你继续帮帮我。"我暗地里想，如果这样，那么接下来的主要事情就是让凤灵和阿健去做通家里人的思想工作，尽快接受试管，对于现在的凤灵来说，这是唯一能让她实现愿望的机会了。
比癌症更可怕的事
下午，忙碌的门诊工作让我暂时忘记了上午发生的一切。妇产科门诊，永远都是医院最热闹的地方。科学技术发展了，经济上去了，生活条件改善了，生殖健康却越来越糟糕。男女的生殖能力和20年前对比已经大大地下降，比如男性的精液检查中，精子数量以前正常是6000万每毫升，现在只要有1000万就认为可以了。又比如女性的卵巢功能，现在卵巢储备不足在年轻人身上很常见，卵巢早衰的发生率也明显升高。人类是否需要自己检讨一下呢？
就在看完最后的第82位患者，终于可以松一口气的时候，樱子给我打来了电话！
"叶哥，"微弱的声音从那一头传来，"谢谢你！我妈刚才告诉我了，谢谢你给我生育的机会。"樱子没有哭，虽然声音微弱，但是很坚定。
第二天早上交班后，我带着亚丽和梦琪来到了樱子和凤灵病房。打开病房门，本来已经拥挤的双人房突然增加了很多人，除了樱子妈妈外，还有一位魁梧的大汉，他就是樱子老公阿伟，昨天傍晚从上海飞回广州的；另外凤灵和阿健也正聊着，加上我带着梦琪亚丽加上另外3位实习医生，整个房间塞进了11人！
