１．记录相关诱因和发病经过。
２．详细记录体格检查发现。
３．记录辅助检查结果。此项往往在急诊时缺，可记录外院已做的辅助检查。
［门急诊处理］
１．无休克，但有上述症状者立即正压吸氧，静脉穿刺，先抽取血液，以备进行羊水成分的查找，再静脉内推注地塞米松２０～４０ｍｇ，静脉滴注生理盐水５００ｍｌ，加入地塞米松１０～２０ｍｇ，同时与病房医师取得联系，平车送入病房。
２．有休克、症状严重者告知病危，行气管插管，正压给氧或气管切开，立即静脉穿刺，先抽取血液，以备进行羊水成分查找，静脉推注地塞米松４０ｍｇ，静脉滴注低分子右旋糖酐，或５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ中加入多巴胺２０～４０ｍｇ，静脉滴注，同时平车急送入病房。
３．外院转入，已补液２０００ｍｌ左右而少尿或无尿者告之病危，正压给氧，立即静脉穿刺，先抽取血液，以备进行羊水成分查找。静脉推注呋塞米（速尿）２０～８０ｍｇ及地塞米松２０～４０ｍｇ后补液。与病房医师取得联系，平车送入病房。
４．产后大出血者告之病危，正压给氧，立即静脉穿刺，先抽取血液，以备进行羊水成分查找，静脉推注地塞米松２０～４０ｍｇ，后静脉滴注生理盐水５００ｍｌ加入纤维蛋白原２～４ｇ，或输注新鲜血浆。用平车急送入病房。
（徐建英）
（第四节）先兆子宫破裂
临产后，当胎儿先露部下降受阻时，使子宫体部反射性强烈收缩，强而有力的子宫阵缩使宫体更加增厚变短，而下段逐渐变长变薄，在宫体与下段之间因厚薄不均形成明显的环状凹陷，后者上升达脐平或脐部以上形成病理性缩复环，此环随每次宫缩逐渐上升，胎儿大部分挤入子宫下段，下段宫壁极度伸展，濒临破裂，此为子宫先兆破裂，是子宫破裂的前奏。先兆子宫破裂大多发生在临产期，多见于宫缩剂使用不当、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常或产程延长。
［问诊要点］
１．重点问明妊娠月份、胎产次，子宫畸形史及子宫手术史。如为经产妇需问明前次妊娠的分娩方式、妊娠结局，新生儿体重。
２．本次分娩出现宫缩的时间，宫缩的强度，宫缩之间是否存在间歇，在何地、何时、以何种方式进入产程，产程中是否使用催产素、前列腺素类等增强宫缩的药物及其剂量。
３．了解产前检查的情况，包括骨盆测量有无狭窄，阴道检查是否有畸形，有无胎位异常，胎儿有无脑积水，是否为巨大儿。发病前是否接受过转胎术及其他产科手术。
［体检要点］
１．子宫体与子宫下段之间有明显的缩窄环，外观呈葫芦状，且此环随子宫收缩而逐渐上升。
２．腹部检查：腹部有压痛、反跳痛，子宫下段膨隆，膀胱充盈；检查胎心听不清或增速或减慢，胎儿往往较大，常伴有胎位异常、胎产式异常及胎方位异常。胎先露未入盆，跨耻征阳性。
３．阴道检查见宫颈水肿，产瘤较大。有时可发现阴道纵隔或其他异常。
４．检查时见病人面部表情痛苦，烦躁不安，测量血压往往轻微升高，脉搏呼吸加快。
［辅助检查］
１．胎心监护示胎心过速、过缓，宫缩时宫腔压力过高。
２．Ｂ超往往提示胎儿巨大、胎方位异常、胎动频繁、胎心快且不规则。
［诊断要点］
１．有不适当使用催产素史或粗暴的产科手术史。有骨盆狭窄或头盆不称。
２．于分娩期出现产程延长，产妇烦躁不安，腹痛难忍，呼叫不已，呼吸急促，脉搏增快。
３．先露压迫膀胱发生损伤时，产妇不能自解小便，导尿时可发现血尿。
４．胎心减慢或增快，胎儿窘迫。
５．阵缩时子宫外观呈葫芦形，子宫缩窄环位置高，下段膨隆有明显压痛。
６．阴道检查时发现骨盆畸形或狭窄，胎先露形成较大产瘤，颅骨明显重叠、宫颈水肿，可诊断为子宫先兆破裂，疾病进一步发展可导致子宫破裂。
７．病理性缩复环应与痉挛性缩复环相鉴别，后者多因产妇精神紧张、过度疲劳或粗暴的产科处理所致，腹部检查子宫形态无变化，阴道检查可触及狭窄环，此环不随宫缩上升。停用催产素或使用宫缩抑制剂及镇静剂后可以缓解症状，一般不会引起子宫破裂。
［病史记录要点］
１．记录临产时间，出现剧烈阵腹痛的时间，临产前及临产后宫缩剂的使用情况。
２．产程进展，产程中发生的异常症状。
３．记录体格检查的异常表现。
４．记录阳性的辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．发现子宫先兆破裂应立即采取措施抑制宫缩，以阻止子宫破裂并挽救胎儿生命，处方：
（１）哌替啶（杜冷丁）１００ｍｇ×１，用法：１００ｍｇ，立即肌内注射（２）５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ加入２５％硫酸镁２０ｍｌ，用法：快速静脉滴注２．吸氧，减轻或防止胎儿窘迫。
３．尽快与病房医生联系，做好剖宫产的准备。
４．有条件者立即送急诊手术室，行乙醚麻醉并同时做好术前准备后，尽早手术终止妊娠。
（第五节）子宫破裂
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂，此系妊娠严重并发症之一，母婴死亡率高。大多数发生在分娩期，与阻塞性分娩、不适当难产术、滥用缩宫素、妊娠子宫外伤和子宫手术疤痕等因素有关。少数可发生在妊娠期，多有前次剖宫产疤痕或子宫手术疤痕史，于妊娠晚期发生自发性破裂。
［问诊要点］
１．妊娠月份，出现剧烈腹痛的时间及伴随症状，腹痛前有无外伤史、是否采用不适当引产方法，有无使用缩宫素及其剂量，有无粗暴的产科手术等诱因。
２．了解本次妊娠产前检查有无异常情况及产时异常情况。
３．以往有无剖宫产史及子宫肌瘤手术史。
［体检要点］
１．病人面色苍白，出冷汗，测血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快。
２．腹部检查可见满腹压痛、反跳痛，有移动性浊音，腹部膨隆，在腹壁下清楚扪及胎儿肢体，子宫缩小，位于胎儿侧方，胎心消失。
３．阴道检查可能有鲜血流出，先露高。
［辅助检查］
１．血常规示重度贫血，血液有浓缩现象。
２．Ｂ超示盆、腹腔有大量液性暗区，胎儿位于腹腔内，胎心微弱或消失。
［诊断要点］
１．本病常发生在分娩期，有疤痕子宫、头盆不称、产程异常或不适当使用缩宫素等因素存在。
２．本病常有先兆子宫破裂的典型临床症状，如分娩期产程延长、宫缩过频、产妇烦躁不安、腹痛难忍，胎儿窘迫、出现病理性缩复环，继而出现产妇感撕裂状剧烈腹痛而尖叫呼痛，突然宫缩停止，腹痛暂缓。随即腹部疼痛转变为持续性剧痛，病人很快发生休克。
３．重度贫血貌及痛苦面容，腹部检查时有明显肌卫、压痛、反跳痛，腹部移动性浊音阳性。于腹壁扪诊胎体表浅，易触及胎儿肢体，胎儿一旁可触到已缩小的子宫。胎动停止，胎心消失。
４．阴道检查可有鲜血流出，原已下降的胎先露部消失，扩张的宫颈回缩，有时可见尿液自阴道内流出。
５．若为不全性子宫破裂，因浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附着物仍在宫腔内，症状可稍轻于子宫完全破裂，腹部检查时，破裂部位压痛明显，当形成阔韧带血肿及后腹膜血肿时可扪及一逐渐增大且有压痛的包块，病人血压下降，心率加快，胎心不规则。
６．疤痕子宫破裂常无明显症状，有时在手术时才发现子宫肌层有裂开，因此有学者称其为静止性破裂。但亦有部分产妇，尤其是距前次剖宫产时间≤２年，古典式剖宫产术后子宫切口感染者，在分娩期出现上述症状。
７．本病须与胎盘早剥、先兆子宫破裂相鉴别：前者往往有妊娠期高血压疾病史，无梗阻性难产史，体检子宫呈板样硬，胎位不清，Ｂ超有胎盘后血肿；后者为子宫破裂的前奏，但常无休克。
［病历记录要点］
１．记录停经的月份及腹痛的时间、性质、程度及伴随症状。
２．有无梗阻性分娩、滥用缩宫素、妊娠子宫外伤或子宫疤痕史。
３．记录进入产程的时间，曾用何种方法引产，宫缩强度，产程进展，阴道出血量，出现休克的时间以及休克前的临床症状。
４．记录体检发现及辅助检查结果。
［门急诊处理］本病为产科急诊，少见。常发生在产房，急诊病人多系基层医院转入或非法接生转入，须立即吸入氧气，以套管针或腹静穿刺开通静脉通路，根据血压、脉搏情况，如血压低，脉搏快则快速补液每分钟＞６０滴，甚至可呈直线下滴（平衡液、低分子右旋糖酐或生理盐水），加压输血。同时做好紧急术前准备，与病房医师联系，平车直接送手术室，尽快手术，争分夺秒抢救病人。
（吴静）
