1. 缺血：由于糖尿病病人的动脉及小动脉粥样硬化及血栓形成，使血管腔狭窄或阻塞、毛细血管基底膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚集力增强、血液黏度增加、微循环发生障碍，导致肢端缺血溃烂、感染、坏疽或坏死。
2. 神经病变：由于患者代谢紊乱、动脉粥样硬化、肢端缺血，可使神经轴突，神经鞘膜及许旺氏细胞变性，引起感觉神经、运动神经及植物神经变性，常表现手足麻木刺痛，皮肤无汗、干裂、感染发生坏疽。运动神经病变常引起足的畸形、关节损伤半脱位、多发性骨折、韧带断裂和肌肉萎缩等。
3. 感染：是糖尿病坏疽的继发因素，细菌培养分析，大肠杆菌最多占24.9%，绿脓杆菌占16. 8%，金黄色葡萄球菌占14. 5%，葡萄球菌占2. 6%，厌氧杆菌占0. 5%，还有一些非致病菌生长，以上是根据189例糖尿病并发肢端坏疽分泌物细菌培养的结果。
4. 诱发因素：如皮肤出现水泡、动脉血栓、胼胝、外伤、鸡眼、烫伤、冻伤、毛囊炎、脚癣等诱发因素，由于没有及时治疗，逐渐扩大造成严重的肢端坏疽。
（三）糖尿病足有哪些临床表现？
1. 足部表现：由于神经病变而使肢体麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失。足部皮肤干燥、变脆、常有裂隙。足部肌肉萎缩，足呈畸形：有弓形足、槌状趾、鸡爪趾等。还可有多发性骨折、关节半脱位、骨结构破坏，骨质增生、疏松、脱钙等较普遍。
2. 缺血表现：常见皮肤营养不良，肌肉萎缩，皮肤干，弹性差，皮肤温度下降，皮色变暗。典型的症状是间歇性跛行：即行走一段距离后下肢乏力、疼痛而发生跛行，休息片刻后，可以好转。另外还有休息痛与夜间痛，即在休息的情况下，下肢疼痛，常于夜间加重，动脉搏动减弱或消失。约24%的病人皮肤自发性起水泡，逐渐扩大感染形成局部坏疽。
3. 坏疽的局部表现：糖尿病肢端坏疽的局部表现，很难与非糖尿病坏疽相区别，根据病变轻重程度临床表现也不一样，常见有湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。见下表。
糖尿病肢端坏疽的三种临闲类型
（四）怎样诊断糖尿病足？
1. 以往有糖尿病病史或已确诊为糖尿病者。
2. 糖尿病病人有自发或诱发手足趾溃烂、感染化脓、局部变黑坏死干枯等病灶。
3. 坏疽的类型和轻重程度可参照上表。
（五）糖尿病足的治疗
糖尿病合并肢端坏疽很难治愈，以往对严重肢端坏疽的肢体，常采用外科高位截肢手术，造成终身残废。近年血管外科的发展及内科治疗方法的改进，治疗糖尿病肢端坏疽已有新进展，截肢率明显下降。
1. 外科治疗
（1）动脉重建术：是治疗大血管阻塞引起的肢端坏疽的方法之一，可免于截肢手术。方法有以下几种：
①血管搭桥术。
②血栓内膜切除术。
③经皮腔内血管成形术。
④带缔大网膜移植术。
（2）截肢术：给病人造成终身残废，但这是挽救生命的最终手段。
2. 内科治疗
糖尿病坏疽的治疗应抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循环和治疗周围神经功能障碍等四个主要环节。
（1）综合治疗糖尿病：积极制定治疗糖尿病的方案，并同时防治各种并发病，尤其是心、肾血管病变、酮症酸中毒等。
（2）控制感染：应放在治疗本病的首位。根据细菌种类和抗药实验结果选择强有力的抗生素，且要适时、足量和采取综合用药来控制感染，必要时进行局部切开引流，引流通畅有利于感染的控制。有气性坏疽时，要根据治疗原则进行有效处理。
（3）改善肢体血液循环：凡属微血管和低位动脉病变而引起的缺血，药物是主要治疗方法。近年采用蛇毒制剂，它具有抗凝、溶栓、去纤、扩张血管、降低血液黏度以及改善微循环等作用，用以治疗糖尿病坏疽，有助于改善肢体血液循环。我院应用精制蝮蛇抗栓酶结合控制感染和治疗糖尿病，40例糖尿病足的病人取得良好效果。
改善肢体血液循环的其他方法有：
①日本用前列腺素E松弛血管平滑肌治疗糖尿病血管病变坏疽30例，96%的病人病变缩小，但并发静脉炎。
②封闭腰2、3、4交感神经节：可以消除血管痉挛，对改善下肢循环有一定作用。
③高压氧舱治疗坏疽：能促进血液循环，改善患肢缺氧状态，使伤口愈合。对慢性下肢溃疡有效率达86.4%。
④应用山莨菪碱治疗糖尿病肢端坏疽：本制剂具有减少毛细血管阻力，抑制血栓素合成，降低全血黏度、减少微小血栓形成，有利于血管疏通及减少实质细胞损伤的作用，故能改善全身和患肢局部的循环以及微循环障碍。副作用有口干、视物模糊、小便不畅、腹胀、腹泻等。凡有青光眼、脏器出血、前列腺肥大与心动过速者都是禁忌证。
（4）治疗周围神经功能障碍：临床应用精制蝮蛇抗栓酶治疗糖尿病并发的周围神经病变，获得满意的疗效，其有效率达95%以上。临床和实验观察，该制剂不仅能促进肢体的血液循环，减轻或消除患肢的疼痛，还能改善周围神经功能的障碍，也是糖尿病肢端坏疽治疗中的一项重要措施。
采取综合治疗方案：
①积极治疗糖尿病：每个人按标准体重制订糖尿病食谱，并进行可能的适当运动锻炼。同时根据病情应用胰岛素或口服中成药“世良降糖片”以控制高血糖。
②用强有力的抗生素控制感染，采取周身和局部并用。
③用精制蝮蛇抗栓酶治疗周围神经病变和改善肢体血液循环，尤其是改善微循环。
④认真进行肢体局部坏疽的处理：局部清创后用高张盐水纱条外敷，促使坏死组织脱落与消肿，辅以庆大霉素、654.2、胰岛素等以控制局部感染、扩张局部微血管、降低局部血糖，有利于患肢的愈合。经以上处理，全组病人均获临床痊愈。
（六）糖尿病足的预防原则
糖尿病肢端坏疽的发生主要是由于并发微血管病变和神经病变所致，一旦发生，容易合并感染，给治疗带来更大困难，故应尽早防治。根据全国糖尿病会议研究和整理的预防措施如下：
1. 积极治疗糖尿病，严格控制高血糖。
2. 合理分配饮食、严格控制血脂及各种导致早期动脉粥样硬化的因素。糖尿病病人易较早发生动脉硬化，当脚有动脉硬化时，微小伤口就会化脓，发生坏疽，因此每天要像洗脸那样充分讲究脚的卫生。以此作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长期战略任务，使患者血管病变发展得慢一点、轻一点、少一些。
3. 避免肢体外伤：包括鞋袜伤、修甲伤、冻伤和洗脚水过热而烫伤等。强调鞋袜大小要合适，提倡穿用棉线袜子。剪脚趾甲剪到与脚趾相齐，不要剪得太短。避免冷刺激，早晚用温水洗脚，脚趾缝间要洗干净、擦干、涂上粉。不要用刺激性药物，如碘酒、石炭酸等。
4. 预防感染：对鸡眼、胼胝、足癣、甲沟感染等均应及时治疗。不管多么微小的伤口，一旦发生，应立即到外科正确处理，切不可粗心大意。
5. 改善肢体和肢端血液循环：适当运动，禁止吸烟，可长期服用改善循环和微循环以及活血化瘀的药物。
糖尿病的饮食治疗
一、糖尿病病人饮食治疗的重要性
饮食治疗是各种类型糖尿病的基本疗法。不论是轻症还是重症，也不论是胰岛素治疗还是用口服降糖药治疗，都必须控制饮食。控制饮食可以减少血糖的来源。一般轻症，往往只需坚持控制饮食，就能有效地控制高血糖。对1型或2型的重症病人，更应严格饮食治疗。2型肥胖病人，一经确诊也要立即控制饮食，以免高血糖加重胰岛β细胞负担，导致病情恶化。所以糖尿病病人都应重视和掌握饮食疗法。
二、糖尿病病人饮食治疗的目的
1. 维持正常体重：使成年糖尿病病人能从事一般劳动、学习等各种正常活动。肥胖的糖尿病病人要减轻体重以改善胰岛素的敏感性，从而使体内胰岛素能更好地发挥作用；消瘦的糖尿病病人则要恢复正常标准体重以增强体力及机体抵抗力。
2. 可有效地控制血糖，减轻胰岛负担，降低血脂，防止心脑血管病变等并发症的发生与发展。
为达到上述治疗目的，不同类型的糖尿病病人要有不同的饮食治疗方案。2型糖尿病肥胖者的治疗重点是减少总热量，减轻体重；1型病人的治疗重点是定时、定量进餐，并处理好饮食量、胰岛素剂量和运动量之间的关系。
三、糖尿病病人每天进食的总热量及营养素
1. 如何计算总热量？
每天进食的总热量可根据年龄、性别、身高、体重、生理条件、劳动强度及工作性质而定。例如劳动强度大时，所需的热量就多些，反之就少些。总热量主要按标准体重计算，再考虑现体重、活动强度、性别、年龄等加以增减。
（1）标准体重
体重（kg）=身高（cm）-（96～110）
成人标准体重计算表（kg）
（2）活动量：每公斤标准体重所需热卡按下列计算：
①休息状态：20～25（千卡）×标准体重
②轻体力劳动：25～30（千卡）×标准体重
③中等体力劳动：30～35（千卡）×标准体重
④重体力劳动：40～45（千卡）×标准体重
（3）现体重
肥胖者25～28（千卡）×标准体重
消瘦者31～32（千卡）×标准体重
为了达到标准体重，应限制总热量以减肥，肥胖者除减少进食量外，还应增加运动，使体重下降或接近正常标准。对儿童、孕妇、哺乳期妇女，除标准体重所需热量外，儿童还要加上生长和发育所需的热量，孕妇每日需增加150～350千卡的热量，哺乳期应增加800千卡热量，并在副食中适当增加蛋白质及脂肪的用量。
2. 热源食品主要有几种？各占总热量的比例是多少？
热源营养食品主要有三种，即碳水化合物、蛋白质和脂肪，食后在体内所产能量分别为：
碳水化合物（糖类）1克产能量4.1千卡
（主要存在于主食中）
蛋白质1克产能量4.1千卡
（存在于鱼、肉、蛋、豆类及主食一部分）
脂肪1克产能量9.3千卡
按照我国居民的生活习惯和经济条件，糖类占总热量的比例为50%～60%，糖尿病病人每日可进食200～300克糖类或更多。蛋白质成人一般占总热量的10%～15%，以每日每公斤体重0.8～1.2克计算。儿童、孕妇、营养不良者可酌情增加至1.5克左右，占总热量的20%。脂肪约占总热量的30%，约每日每公斤标准体重0.6～1.0克。肥胖病人脂肪摄入量应低些。脂肪摄入要以植物油为主（内含不饱和脂肪酸较多），必须少摄入动物脂肪（内含饱和脂肪酸较多）。在三大营养物质总量相对稳定的条件下可灵活选择食品种类，再按不同的食物所含营养成分及热量来安排好一天的食谱，安排食谱时不能单以数量求热量，而要注意饮食的质量与营养价值。
3. 糖尿病病人全天主食量分配：一般都在200～300克（4～6两）之间。标准体重低、肥胖、活动量少者，应采低值；反之可采高值。由于糖尿病病人不适于重体力劳动，所以每日很少超过350克。
总热量的全日分配需根据病情恰当安排。一般三餐分配法有早餐1/3，中餐1/3，晚餐1/3；或早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5。少食多餐者，除中午、晚上各进食100克外，其余均为50克。当每日的总热量及进餐次数形成规律后，三餐的分量不得随意更改，否则会打乱体内代谢过程，对糖尿病的控制产生不利影响。
4. 糖尿病食谱计算及交换份的应用：根据病人的身高、体重、劳动情况，科学地计算出标准体重及每日的总热量后，再按食物所含营养成分及热量，采取食品交换份制订食谱。
食品交换份是将各种食品按每份供热量约为90千卡的重量作为1份，以便在主食及副食之间交换食用。主食半两粮食（不是成品）作为一个交换份，副食一个交换份按重量（克数）计算，见附表1。利用这种交换份，糖尿病病人除了在总供热量上受到严格限制之外，在副食品种上可以自由交换而多样化，从而消除饮食单调的苦恼，并且营养组成也随之而更全面。
例如：男性患者，身高170cm，现体重80kg，中等体力劳动者。
（1）标准体重=身高－105=170－105=65kg
（2）判断病人体型
80－6565×100=1565×100=23+%
该患者超重23+%，属肥胖体型。
（3）中等体力劳动者，肥胖体型每日每公斤给予28千卡热量。
（4）计算病人一天总摄入量
65×28=1820千卡/天
（5）根据算出的总热量，可选用附表2中的Ⅳ号食谱，即每天共20个交换份数，其中粮食6两（占12个份），瘦肉类3两（占2个份），蔬菜＞10两（占1个份），食用油0.6两（占3个份），另加副食交换份2个，总供热量1800千卡，与计算出的总热量1820千卡相近似。
四、三种营养食物的主要来源及摄入注意事项
1. 糖类（碳水化合物）的来源主要为米、面等主食成分，其他如水果、蔬菜、动物肉类及内脏亦含有少量糖类。人体所有的组织细胞都离不开糖，糖在体内氧化所产生的热能作为生理活动的动力。脑组织所需的能源几乎全部由葡萄糖氧化来供给，如供应不足就会引起大脑功能障碍，出现昏迷、甚至死亡。因此，如将病人的含糖食品限制太低，热能来源依靠脂肪分解氧化，则会产生过多的酮体而导致酮症酸中毒。所以主食并不是限制越严越好，而是以适量为宜。米面主食中除含有丰富的复合糖类化合物外，也是植物性蛋白质的主要来源，是蛋白质的最经济的来源，但其所含人体必需氨基酸不完全。
2. 蛋白质的来源主要是肉、蛋、鱼类、乳品类及豆制品等。考虑蛋白质的摄入量时，必须同时考虑蛋白质的质量，即必需氨基酸的含量。植物来源的蛋白质缺乏某些必需氨基酸，如果只进食此种蛋白质，即使量足够，体内仍将呈现蛋白质合成不足。所以最好每日摄取的蛋白质有1/3来源于动物，以保证营养需要。当病人并发糖尿病肾病时，在肾功能代偿期从尿中排出蛋白质增多，应多进食优质蛋白质，比健康人多20%左右。但当肾功能受损严重出现氮质血症或尿毒症时，则须限制总蛋白质摄入量，仅适当摄入优质动物蛋白质。
3. 脂肪主要来源于植物油类和动物脂肪，前者含有不饱和脂肪酸较多，如花生油、豆油、菜籽油等，在常温下多呈液体状态。后者主要含有过多的饱和脂肪酸，如猪油、羊油、牛油等，在常温下多为固体。其他如奶油、可可油、椰子油含饱和脂肪酸也很多。禽类脂肪比兽类脂肪所含的不饱和脂肪酸多些，而鱼油含不饱和脂肪酸更多。在选择脂肪类食物时，不仅要考虑总入量，同时也要考虑饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例，要使不饱和脂肪酸的入量占脂肪总量的25%以上。各型糖尿病病人都应限制胆固醇入量，尤其是肥胖病人胆固醇的日入量宜少于300毫克（约1个鸡蛋黄的含量）。
五、糖尿病病人为什么多进纤维素饮食好？
