三、低蛋白血症的治疗
（一）中医辨证论治
低蛋白血症概属于中医“水肿”、“虚劳”的范畴，人体内的蛋白质与中医学中所说的人体的“精微物质”颇相吻合，其生成与脾、胃、肝、肾关系最为密切。脾为后天之本，气血生化之源，脾能升清、降浊、散精；肾为先天之本，主藏精，有储藏五脏六腑所生成的精气；肝主藏血，有疏泄周身气机之功能。肝肾同源，精血可以互生，因此肝肾与精血的化生均有密切的关系。若脾、肝、肾三脏功能失调，均可导致人体精、血化生障碍，而出现低蛋白血症。故本症病性以虚为主，或有虚实夹杂。临床常见证有：
1.肺肾气虚血瘀证
主症：面白无华，面浮肢肿，倦怠乏力，腰膝酸软。易感冒，自汗，手足不温，舌淡红，苔白，脉弱。
治法：益气固表，利水活血。
方药：益气固肾汤加减（作者经验方）。黄芪30~60g，党参15g，生地20g，山茱萸10g，女贞子15g，旱莲草15g，黑大豆30g，当归20g，益母草30g，赤芍15g，水蛭粉4.5g（分3次冲服）。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：浮肿甚者，加车前子30g（包煎）、怀牛膝15g；若畏寒肢冷，加附片15g、桂枝10g。
2.脾肾阳虚寒瘀证
主证：面色■白，形寒肢冷，神疲乏力，腹胀纳差，腰膝酸软，尿少，双下肢浮肿，按之凹陷不起，甚则出现胸腹水。舌质黯淡或有瘀斑、瘀点，舌体胖有齿印，苔白或腻，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾健脾，利水活血。
方药：温阳固肾汤加减（作者经验方）。黄芪50g，鹿角胶10g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，女贞子15g，山药30g，黑大豆30g，猪苓15g，益母草30g，莪术15g。每日1剂。
加减：浮肿甚者，加车前子30g（包煎）、怀牛膝15g、茯苓30g、泽泻15g；若畏寒肢冷，加附片15g、桂枝10g。
3.肝肾阴虚热瘀证
主证：头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，视物模糊，性功能低下或月经不调，双下肢浮肿，舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾，养阴活血。
方药：养阴固肾汤加减（作者经验方）。生地20g，熟地20g，丹皮15g，地骨皮15g，女贞子15g，旱莲草15g，茯苓15g，泽泻15g，黑大豆30g，地龙15g。每日1剂。
加减：头晕耳鸣，血压高者，加天麻10g、钩藤15g；月经不调，加当归20g、赤芍15g。
4.气阴两虚瘀阻证
主证：面色无华或面色晦黯，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿，舌红少苔，脉细数或细涩。
治法：益气养阴，活血通络。
方药：益气固肾汤加减（作者经验方）。黄芪30~60g，太子参15g，生地20g，山茱萸10g，女贞子15g，旱莲草15g，当归20g，益母草30g，黑大豆30g，水蛭4.5g（研细冲服）。每日1剂。
加减：午后潮热，加龟板30g（先煎）、知母15g；下肢浮肿，加茯苓15g、泽兰15g。
5.湿热蕴结瘀阻证
主证：面浮肢肿，倦怠乏力，脘闷纳呆，口干或口黏，咽喉肿痛，或皮肤疖肿，尿短赤或涩痛不利，舌暗红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿，祛风通络。
方药：清热固肾汤加减（作者经验方）。白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，龙葵15g，蝉蜕10g，当归15g，益母草30g，土茯苓30g，泽兰30g。每日1剂。
加减：若皮肤疖肿，加蚤休30g、蒲公英30g、紫花地丁30g；若尿短赤或涩痛不利者，加萹蓄20g、瞿麦20g、海金沙15g（包煎）。
（二）西医治疗
低蛋白血症引起的临床症状主要是水肿，严重时可出现胸水和/或腹水，故治疗的目的主要是利水消肿。
（1）肾病综合征患者水肿的出现及其严重程度，一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。因为，长期以来一直认为血浆胶体渗透压的低下是肾病综合征患者水肿形成的主要原因。即肾病综合征水肿形成的低渗透压学说。该学说认为：肾小球疾病引起肾小球滤过膜损伤，蛋白通透性增加，导致大量蛋白尿产生，加之肾小管蛋白分解作用增加，促使低蛋白血症的形成；低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，而促使体液由血管内向血管外逸出，引起水肿；血浆胶体渗透压的低下，导致血管内血容量不足，刺激交感神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋以及抗利尿激素分泌、抑制心房利钠激素的分泌，引起肾脏水、钠排泄减少，加重水肿形成。1988年Bernard提出了过多血容量学说。该学说认为：肾病综合征患者因某种原因，引起肾脏排钠功能受损，导致水钠潴留，使循环血流量增加，毛细血管内静水压上升，促使体液由血管内向血管外逸出，引起水肿。按照此学说肾病综合征患者循环血容量增加，将抑制肾素活性，促进心房利钠激素分泌。但是临床上确实存在循环血容量减少、肾素活性亢进、心房利钠激素降低的肾病综合征患者。因此，单纯过多血容量学说也不能完全解释肾病综合征患者水肿的发生。所以，肾病综合征水肿发生的机制是低血浆胶体渗透压和肾脏排钠障碍共同作用的结果。只是在肾病综合征患者不同病程和不同状态下，两种学说在水肿发生上所占比重不同。
当血浆白蛋白浓度下降，血浆胶体渗透压下降的同时，组织液从淋巴回流量明显增加，从而带走组织液中的蛋白质，使组织液的胶体渗透压下降，维持毛细血管内外的胶体渗透压差。在血浆胶体渗透压下降至10mmHg（血浆白蛋白20g/L）以上时，该机制尚可保持毛细血管内外的胶体渗透压差在正常范围。由此可见，只要血浆白蛋白不低于20g/L，低蛋白血症对水肿的形成无明显作用。所以，治疗肾病综合征水肿不能盲目地输注白蛋白，这不仅是一种浪费，而且输注白蛋白后1~2d内全部由肾脏排出，大量尿蛋白会加重肾小管上皮细胞的损伤，促进肾纤维化进程。只有在血浆白蛋白低于20g/L，且伴有较严重的全身水肿时才可使用。使用方法是：静脉滴注白蛋白后，接着静脉滴注速尿120mg（加入葡萄糖液中，缓慢滴注1h），常可使原先对速尿无效的病例获得良好的利尿效果。
（2）肝硬化腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制是钠、水的过量潴留，与门脉压力增高、低蛋白血症等因素有关。因此，提高血浆胶体渗透压，对改善机体的一般情况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退等均有帮助。有效方法是：放腹水加输注白蛋白。因单纯放腹水只能临时改善症状，2~3d内腹水迅速复原。若放腹水后，同时静脉滴注白蛋白40g，比大剂量利尿剂的治疗效果为好。
四、临证经验
肾病综合征出现低蛋白血症时要不要使用白蛋白，应根据血浆白蛋白水平确定，只要血浆白蛋白不低于20g/L，低蛋白血症对水肿的形成无明显作用。采用输注白蛋白治疗肾病综合征水肿，不是一种可取的治疗方法，这不仅是一种浪费，因为输注的白蛋白1~2d后内全部由肾脏排出，而且大量尿蛋白会加重肾小球滤过率和肾小管上皮细胞的损伤，促进肾纤维化进程。所以，只有在血浆白蛋白低于20g/L，且伴有较严重的全身水肿（胸、腹水）时才可使用。
中医认为，人体营养物质的吸收和消化功能，全赖于脾胃的功能，脾胃的运化、升降功能正常，气、血、精的生成就旺盛，人体的营养状况就良好。脾胃功能低下，或由于其他因素影响脾胃的运化、升降功能，都会出现营养不良、低蛋白血症。我们在临床上经常见到一些肾病综合征患者，凡是脾胃功能健康者，即使尿蛋白很高，血浆蛋白也不是太低。若脾胃功能低下，食欲不振，低蛋白血症就比较突出。所以，中医治疗低蛋白血症的关键是健脾、和胃，作者常用参苓白术散加黑大豆治疗，既可健脾开胃，又可提升血浆蛋白。当然这只是开源，还要减少尿蛋白以节流。
§§§第八节肾性贫血
肾性贫血是各种肾脏疾病发展到肾衰竭时必然出现的症状，肾脏损害的患者中有60%~70%具有贫血的症状，严重影响了生活质量，而且是导致死亡的危险因素。
一、病因病机
目前一般认为肾性贫血的发生是由多种因素综合障碍所致，主要原因是与肾脏产生的红细胞生成素（EPO）减少有关。慢性肾衰竭时红细胞生存时间缩短，可能是由于红细胞的膜结构上发生了异常。铁剂的缺乏，叶酸的缺乏，体内缺乏蛋白质，以及尿毒症毒素对骨髓造血功能的抑制，都是引起贫血的因素。因此，改善肾性贫血对延缓慢性肾衰竭的进展及提高其生活质量均有重要意义。
二、肾性贫血的诊断标准
（1）符合慢性肾衰竭诊断标准，血清肌酐（Scr）＞186.0μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min。
（2）血红蛋白（Hb）≤100g/L，或红细胞压积Hct≤30%，并有贫血的临床症状和体征。
三、治疗
（一）重组人类红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）
EPO应用于临床已有10多年的历史，使慢性肾衰竭患者的贫血得到了有效的治疗，避免了输血带来的诸多弊端。国产EPO安全有效，副作用小，价格便宜，目前已广泛应用于临床。使用方法是：持续性血透患者剂量为150u/（kg·w），分2~3次皮下注射或静脉注射；对非透析患者剂量为100u/（kg·w），分2~3次皮下注射。血红蛋白（Hb）上升速度每月以10~20g/L为宜。若每月上升＜7g/L或/和红细胞压积（Hct）上升＜0.2时，EPO剂量上调50%；若每月Hb上升＞25g/L或/和Hct＞0.8时，EPO剂量应下调25%~50%。当Hct≥0.33，或Hb超过110g/L时，为达到目标值。此时，EPO剂量宜减少25%，继续维持用药。
在应用EPO时，患者必须摄取充足的铁，并保持转铁蛋白饱和度≥20%和血清铁水平≥100ng/ml，才能达到血红蛋白（Hb）在110g~120g/L或/和红细胞压积（Hct）在33%~36%的目标值。为此，一定要配合充足的造血所必须的物质，如硫酸亚铁0.2g，一日3次；叶酸10mg，一日3次；维生素B12500？滋g肌注，一周2次。
使用EPO治疗时，应注意监测血压，以防血压升高；EPO能导致血小板在正常范围内轻度上升，血液黏稠度增高而出现透析器内凝血、瘘堵塞，若采取适当增加肝素用量或采用抗血小板治疗，对可能出现的高凝状态及血瘘堵塞可以预防。
（二）中医治疗
肾性贫血当归属于中医“肾劳”、“血虚”等证范畴。主要原因是由于肾气虚衰，导致脏腑功能减退和失调，气血生成不足和浊毒内阻所引起。而脏腑功能的减退和失调的根本原因是肾气的虚衰、肾精的不足，导致脾肾同病，五脏俱虚，浊毒壅盛，阻碍脾胃，致使脾胃失运，消化吸收严重减退，气血生化乏源所致。肾衰后期，肾中精气亏耗，精不能生髓，髓不能生血，精血髓俱损，血源匮乏，贫血日愈加重，严重影响患者的生活质量，甚至会导致死亡。因此，治疗肾性贫血一定要把握填补肾精、固元扶本，进行整体调理，促进脾胃消化功能，方能取得预期疗效。
1.保元汤《景岳全书》加味
黄芪30g，当归10g，人参10g，枸杞子10g，炒苡仁15g，黑大豆30g，大黄10g，甘草6g。现代药理研究认为，人参能刺激造血器官，使造血机能旺盛；黄芪有扩血管、降血压和利尿作用；大黄有降低血清肌酐、尿素氮及延缓肾衰进程的作用；黑大豆含有植物雌激素和高生物价蛋白，能减轻肾小球高滤过和抗自由基的作用，对肾功能有保护作用。
2.复方紫河车胶囊（紫河车与肉桂之比为4∶1）
有补肾填精之功能，用于治疗肾性贫血，尤其对伴有高血压、高血凝状态的患者，有良好的疗效。
四、临证经验
作者主张宜采取中西药有机结合的方法治疗肾性贫血。即采用促红细胞生成素（EPO）2000u，皮下注射，每周2次，同时口服硫酸亚铁0.2g，一日3次；叶酸10mg，一日3次；维生素B12500？滋g肌注，每周2次。合用归芪口服液10ml，每日3次。能益气生血，促进脾胃运化。研究表明：该药辅助EPO治疗肾性贫血较单用EPO治疗效果显著，不仅能提前达到目标值，而且能促进铁剂的吸收，提高铁的利用。CRF时，患者脾肾衰败，胃失和降，此时，再给予大剂量中药长期口服，尤其是含一些血肉有情之品，大辛大热之品的中药，患者很难坚持服用。
§§§第九节肾性骨病
肾性骨病（renalosteodystrophy，ROD）可分为狭义性肾性骨病和广义性肾性骨病。前者又称为肾性骨营养不良，是慢性肾衰竭伴发的代谢性骨病；后者是指一切和肾脏有关的骨病或病因与肾脏有关的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病、肾病综合征时发生的骨病、Fanconi综合征时的骨病等。本文主要介绍慢性肾衰竭时发生的骨病。该病以骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎、软组织钙化、骨性佝偻病、骨硬化、骨滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨折为临床特征，可以在慢性肾衰竭的任何阶段发生。在引起肾性骨病的因素中维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进起重要作用。近30年来，由于血液净化技术的开展和发展，尿毒症患者的生命得到了延长，但肾性骨病的发生率却很高，危害亦很大，目前，治疗尚有一定难度，因此，备受肾科临床医生的重视。
一、肾性骨病的临床表现、实验室检查及诊断
（一）临床表现
（1）顽固的皮肤瘙痒。
（2）自发性肌腱断裂。
（3）骨痛与骨折。
（4）骨畸形。
（5）生长迟缓。
（6）皮肤溃疡和组织坏死。
（7）软组织和血管迁移性钙化。
（二）实验室检查
1.骨骼X线摄片
继发性甲状旁腺亢进性骨炎；骨软化（软骨样病变）。
2.生化激素测定
①血钙增高；②血清甲状旁腺素（PTH）增高；③血25-羟维生素D3、1，25-（OH）2D3降低；④血铝增高；⑤反映骨吸收的指标：血和尿羟脯氨酸、尿吡啶测定；⑥反映骨形成的指标：骨钙蛋白、骨AKP同功酶测定。
3.锝（99mTcMDP）
放射性核素骨扫描。
（三）诊断依据
根据临床表现、实验室检查及骨病理检查，可做出诊断。骨病理活检可明确肾性骨病诊断与组织学分类。
二、肾性骨病的组织学分类
（一）高转化型肾性骨病（hightumoverosteodystrophy，HTO）
此型常见于甲状旁腺增生和功能亢进的患者。重要病理变化是纤维性骨病与骨强度较差。表现为骨细胞增生活跃，破骨细胞与成骨细胞活性以及骨转化率均增加。实验室检查：血钙降低，血磷、碱性磷酸酶、骨钙蛋白升高和血PTH水平显著升高。X线检查可发现甲旁亢所致的骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。
