二、慢性肾衰竭患者对各种营养素的需要量与正常人不同
慢性肾衰竭患者在不同阶段对各种营养素的需要量明显不同。症状轻者其需要量与正常人相近，但症状较重者或有严重并发症者以及透析患者的营养素需要量，则比正常人明显增加。以蛋白质需要量为例，根据联合国FAO/WHO报告，正常青年蛋白质推荐量平均0.63g/（kg·d）（短期氮平衡试验）或≥0.58g/（kg·d）（长期氮平衡试验），综合平均结果≥0.60g/（kg·d）（CV12.5%），“安全水平”为0.75g/（kg·d）；老年人蛋白质推荐量≥0.75g/（kg·d）。病情稳定的轻中度慢性肾衰竭患者蛋白质需要量与正常人接近或稍高，但由于患者蛋白质（氮）代谢产物增多及排出障碍，故不宜增加蛋白质摄入量，而只能适当限制并保证蛋白质的最低需要量［低蛋白饮食，0.6~0.8g/（kg·d）］。但症状较重的终末期肾衰患者和透析患者则蛋白质需要量明显增加，因为这些患者均有不同程度的蛋白质摄入减少和蛋白质分解增多、合成减少。又如，慢性肾衰竭患者对维生素B6的需要量一般比正常人高得多，这是由于某些尿毒症毒素抑制了维生素B6的活性之故。而饮食中维生素B6的摄入往往不足，故需要额外补充维生素B6。
能量摄入对蛋白质的需要量有重要影响，如能量摄入较低，则蛋白需要量就会高于平均水平；反之，则会低于平均水平。CRF患者应用低蛋白饮食时必须给予充足的热量摄入，就是这个原因。
不同类型蛋白质（如植物蛋白和动物蛋白）的生物价不同，是影响蛋白质需要量的重要因素之一。一般来说，动物蛋白一般属于“高生物价”蛋白，而植物蛋白多数属于“非高生物价”蛋白，但黄豆、荞麦、蘑菇等植物蛋白的生物价与鱼、肉等相当接近，也属于“高生物价”蛋白。目前，已经明确食用植物蛋白可以获得植物蛋白和植物雌激素两类物质的益处。植物雌激素主要指大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素，这类物质具有与内生雌激素相似的结构，在代谢等方面发挥雌激素样的效应。也有不少实验和临床研究提示，植物蛋白具有延缓慢性肾病进展的作用。植物蛋白（主要是豆类蛋白）具有减轻肾小球高滤过和抗自由基的作用，不会引起肾单位高滤过，而肉类、奶酪等动物蛋白则可引起明显的肾单位高滤过。
三、合理的营养疗法是治疗慢性肾衰竭的基本措施
优质低蛋白质饮食的优点是：①能减轻残余肾小球“三高”现象和肾小管高代谢；②能减少蛋白质代谢产物的产生和蓄积；③能降低尿蛋白，减轻由此引起的肾损害；④能改善尿毒症症状。不过，患者同时必须摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给机体所必需的热量，才能减少体内蛋白质为提供热量的分解，达到氮平衡的目的。因此，临床应用优质低蛋白质饮食疗法，每能得到良好的效果，患者血尿素氮下降，氮质血症改善，胃肠道症状减轻甚至消失。
（一）蛋白质和磷的摄入量
蛋白质和磷这两类营养物质与慢性肾衰竭的进展密切相关，故饮食治疗的重点应放在限制蛋白质和磷的摄入上。蛋白质和磷的摄入量应根据患者肌酐清除率（GFR）加以调整。一般认为，当GFR降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白量限制。其中60%的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白（即高生物效价蛋白），如鸡蛋、牛奶和瘦肉等。粗略地计算，1只鸡蛋、200ml牛奶，各含蛋白质约6g；50g鱼、鸡、瘦猪肉或牛肉，约含蛋白质8~10g。40%可选用具有高生物价的植物蛋白，如黄豆、荞麦、蘑菇等。目前，已经明确食用植物蛋白可以获得植物蛋白和植物雌激素两类物质的益处。具有延缓慢性肾病进展的作用。植物蛋白（尤其是豆类蛋白）具有减轻肾小球高滤过和抗自由基的作用，不会引起肾单位高滤过，而肉类、奶酪等动物蛋白则可引起明显的肾单位高滤过。
当GFR＞20ml/min者，每日摄入蛋白量约40g（0.7g/kg）；当GFR降至10~20ml/min者，每日摄入蛋白约35g（0.6g/kg）；GFR降至5~10ml/min者，每日摄入蛋白量约25g（0.4g/kg）；GFR下降至＜5ml/min者，每日摄入蛋白量约20g（0.3g/kg）。米、面中所含的植物蛋白质如有条件，最好能设法除去，例如可部分采用麦淀粉作主食（即澄面），因100g米中含植物蛋白质达6.7g，不宜多食。如觉饥饿，可食芋头、马铃薯、甜薯、苹果、马蹄粉、莲藕粉、山药粉、胡萝卜、白萝卜等。
治疗慢性肾衰竭继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要一环是积极控制饮食中的含磷量，这样也可延缓肾衰的发展速度。当GFR降至30ml/min之前，就应控制饮食中的含磷量，每日不超过600mg，减少蛋白质摄入，避免进食富含磷的蛋白质饮食，如干酪、奶油、鸡蛋、牛奶，肉食，特别是脑、肾、沙丁鱼等。
（二）高热量摄入
足量的碳水化合物和脂肪，可以保证人体足够的热量需求，并可减少体内蛋白质为提供热量而分解。高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白质的消耗。每日宜供应125kJ（30kcal）/kg热量。胃口不佳的患者，可配合中药，如温胆汤加减（半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，炒黄连6g，砂仁5g，炒麦芽15g）以调理脾胃，促进食欲。为了能摄入足够的热量，可食用植物油和食糖。同时口服维生素B610mg，每日3次；维生素Bco2片，每日3次；维生素C0.1g，每日3次；叶酸5mg，每日3次。
（三）其他
1.钠的摄入
除有高血压、水肿、少尿者要限制食盐外，其他患者不宜加以严格限制。因为在GFR＜10ml/min之前，患者通常能排出多余的钠，但在体内钠缺乏时，却不能相应的减少钠的排出。
2.钾的摄入
一般来说，只要每日尿量＞1000ml，通常无需限制饮食中钾的摄入。有高钾血症者，应积极处理，其措施是：①限制钾的摄入，要避免进食含钾多的蔬菜、水果，如白菜、梨、桃、葡萄、西瓜等。②可口服降血钾树脂和静脉使用葡萄糖酸钙、胰岛素等对症处理。③当血钾＞7mmol/L时，应进行透析治疗。
3.水的限制
有水肿、少尿、心力衰竭者，宜按急性肾衰竭一样严格控制进水量。但对每日尿量＞1000ml，而又无水肿者，则不必限制水量，并且最好于睡前饮水400ml。
有学者报道，对血清肌酐在176.8~265.2？滋mol/L的慢肾衰患者，采用饮食疗法后，6年后才需要透析治疗。而未用该法者，16个月就需作透析治疗。说明合理的饮食治疗，对延缓慢肾衰患者的肾功能进展非常重要。对于开始透析治疗的患者，应改用透析时的饮食治疗方案。
（四）必需氨基酸的应用
由于低蛋白饮食往往限制过严而很难保证慢肾衰患者营养需要和正氮平衡，近年来临床多主张低蛋白饮食与必需氨基酸（EAA）或酮酸氨基酸（α-KA）合用，用于治疗慢肾衰失代偿期的患者，这样有助于改善营养需要和正氮平衡，延缓肾功能恶化进程。必需氨基酸（EAA）疗法主要是用8种必需氨基酸配合低蛋白、高热量饮食治疗尿毒症，能使患者达到正氮平衡和改善症状。因为供给必需氨基酸后，促进了体内蛋白质的合成，改善了患者的营养状况；同时必需氨基酸在体内合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，因而可降低血尿素氮水平，改善尿毒症的症状。必需氨基酸有口服制剂和静脉滴注剂（均含有8种必需氨基酸），成人用量为每日0.1~0.2g/kg，分次口服或一次缓慢静脉滴注，能口服者以口服为宜。
凡用必需氨基酸（EAA）疗法者，均应给予低蛋白饮食（每日0.3g/kg），即每日蛋白质摄入量减至20g，并尽量限制非必需氨基酸的摄入，以促进体内尿素的利用。要尽量给患者补充足够的热量［8360~12540kJ（2000~3000kcal）/d］，同时配合使用维生素B6，以促进消化道内必需氨基酸的吸收。
α-酮酸或α-羟酸是氨基酸的前体，通过转氨基或氨基化的作用，α-酮酸在体内可转变为相应的氨基酸。α-羟酸也可通过类似作用转变为氨基酸。α-酮酸制剂内含有5种EAA，5种α-酮酸或α-羟酸。应用方法和剂量与EAA疗法相同。α-酮酸比EAA疗效更好，其突出的优点是：①尿素氮生产率及血尿素氮下降更为显著，蛋白质合成与分解比率高；②可降低血磷、碱性磷酸酶以及PTH水平；③在动物实验中α-酮酸无导致GFR下降或白蛋白排泄增加现象；④能延缓慢肾衰时的肾功能进展。α-酮酸制剂的缺点是价格昂贵，因其含有钙盐，长期服用须检测血钙水平，高钙血症时忌用。
四、临证经验
中医认为，人体营养物质的吸收和消化功能，全赖于脾胃的功能，脾胃的运化、升降功能正常，气、血、精的生成就旺盛，人体的营养状况就良好。脾胃功能低下，或由于其他因素影响脾胃的运化、升降功能，都会出现营养不良。我们在临床上经常见到一些慢性肾衰竭患者，凡是脾胃功能尚好，有食欲者，即使血肌酐较高，全身营养状况也不是太差。若脾胃功能衰退，食欲不振，恶心呕吐，全身营养状况也就很差，低蛋白血症也就比较突出。所以，中医治疗营养不良的关键是调理脾胃，促进食欲。作者常采用健脾、和胃、止呕的中药，如温胆汤加减（半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，炒黄连6g，砂仁5g，炒麦芽15g）以伏龙肝100g所煎的水熬药，分3次服。用药轻淡，患者乐于接受，有很好的健脾、开胃、止呕的效果。当脾胃功能得到改善，营养状况也就逐步好转。
