§§§第一节急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的疾病。临床上表现为起病急骤，以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压和一过性的氮质血症为特点。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。多发于儿童和青年。本节主要介绍急性链球菌感染后肾炎（ASPGN）。
一、病因病机
本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆或分泌蛋白的某些成分，可能是主要致病抗原，导致免疫反应后通过循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球致病。或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体，形成原位免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
二、诊断要点
（1）起病急骤，病情轻重不一。
（2）临床主要表现为：血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可有一过性氮质血症。
（3）起病前1~3周，多有感染史，如扁桃体炎或皮肤脓疱疮。
（4）血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。大部分患者血清总补体（CH50）和C3下降，C3通常低于正常值的1/2，于8周内逐渐恢复正常。
（5）预后良好，病情于8周内显著减轻或“临床痊愈”。
（6）必要时作肾活检，其病理改变为毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以肾小球内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期可伴有炎症细胞浸润（中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞）；免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沉积于系膜区与毛细血管壁；电镜下可见肾小球上皮细胞下驼峰状电子致密物沉积。
三、治疗
急性肾炎经合理、及时地治疗，大多数患者均能临床治愈。在治疗方法上，可在西医对症治疗的基础上，采取中医辨证论治是主要的治疗方法。
（一）中医辨证论治
1.水湿浸渍证
主证：颜面及全身浮肿，身重困倦，胸闷纳呆，头昏恶心，尿少，舌质淡红，舌体胖大，有齿印，苔白腻，脉沉缓。此型主见于急性肾炎水肿期。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：五苓散合五皮饮加减。茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，白术15g，桂枝10g，大腹皮10g，生姜皮6g，益母草30g，玉米须30g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：若肿甚且胸满气喘者，加麻黄10g、杏仁10g、葶苈子10g（包）；腹水加椒目10g、全葫芦10g；头昏恶心者，加姜半夏10g、陈皮10g、石菖蒲10g。
2.湿热内蕴证
主证：全身浮肿，尿少色赤，口苦口黏，腹胀便秘，舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。此型主见于急性肾炎水肿消退期。
治法：清热利湿，活血利水。
方药：清热健肾汤（作者经验方）加减。白花蛇舌草30g，半枝莲15g，白茅根30g，石韦30g，泽兰15g，车前草30g，青风藤15g，益母草15g，蝉蜕10g，莪术15g。
加减：上焦湿热，如咽喉红肿疼痛，或扁桃体红肿，加金银花30g、元参10g、僵蚕10g；皮肤疖肿加紫花地丁30g、蒲公英30g；中焦湿热，如脘腹胀满，加炒薏仁30g、黄连10g、广木香10g；下焦湿热，如尿频、尿急、尿疼，加土茯苓30g、地榆30g。
3.肺卫不固证
主证：此型多见于急性肾炎恢复期，平时无明显肾系症状，只是易于感冒，尿检有少量蛋白和/或反复镜下血尿，感冒后尿检异常加重，舌质淡红，苔薄白，脉弱。
治法：益气固表，清除余热。
方药：补中益气汤加减。黄芪30g，党参15g，当归10g，白术15g，柴胡10g，防风10g，山药30g，地榆15g，白花蛇舌草30g。
加减：血尿加小蓟30g、紫珠草30g、藕节15g；阴虚者加女贞子15g、旱莲草15g。
（二）对症治疗
1.一般治疗
急性期应卧床休息，一般需2～3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退和血压恢复正常。同时应避免受寒受潮，以免引起肾小动脉痉挛，加重肾缺血。饮食以低盐、优质低蛋白和高维生素饮食为宜。
2.控制感染
有咽喉炎、扁桃体炎、脓皮病、中耳炎等应积极治疗。应给予青霉素类或大环内酯类抗生素，彻底控制感染。
3.利尿
经控制水盐入量后，水肿仍较明显者，可应用利尿剂。常用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5～25mg，1～3次/d；或襻利尿剂，如呋塞米20～40mg，1～2次/d。
4.降压
经休息、限水盐、利尿后，血压仍高者，应给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或受体拮抗剂（ARB）如卡托普利12.5mg～25mg，一日2次；或依那普利5～10mg，一日2次；或贝那普利10～20mg，一日1次；或伊贝沙坦150mg，一日1次。如对上述药物过敏引起咳嗽者，改用钙通道阻滞剂（CCB），如硝苯地平控释片30～60mg，一日1次；或非洛地平缓释片（波依定）5～10mg，一日1次等。
5.并发症的治疗
急性肾炎并发心力衰竭时，宜纠正水纳潴留，采用呋塞米治疗，而不是应用强心剂如洋地黄制剂。必要时可应用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏的前后负荷。少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗，以帮助患者度过急性期。
四、临证经验
（1）急性肾炎根据其临床表现属于中医“水肿”、“风水”、“肾风”等范畴。患者素体肺气虚弱，卫表不固，易感外邪。风邪上受，首先犯肺，肺之宣通和肃降功能失调，不能通调水道，下输膀胱，风水相搏，风遏水泛而成水湿浸渍之证。水湿内阻，郁而化热，产生湿热之证。所以肺卫不固、水湿浸渍、湿热内蕴是急性肾炎常见的中医证型。水湿浸渍证多见于急性肾炎水肿期；湿热内蕴证主见于急性肾炎水肿消退期；肺卫不固证多见于急性肾炎恢复期。
（2）急性肾炎以链球菌感染后发生者最为常见，但病毒（水痘病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、某些流感病毒等）感染后出现的急性肾炎综合征，也不少见，但一般临床表现较轻，常不伴有血清补体下降，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，治疗方法与链球菌感染后肾炎相同，只不过清热解毒药必须选用具有抗病毒作用的药物为好。
（3）急性肾炎的发病与链球菌感染关系密切，对有扁桃体病灶明显的患者可行扁桃体切除术。但手术宜在肾炎病情稳定，无临床症状和体征，尿检基本正常后进行为宜。
（4）笔者采用具有清热利湿，活血利水功效的清热健肾汤（作者经验方）加减治疗急性肾炎58例，疗程2周，结果：治愈52例（89.66%），好转4例（6.89%），未愈2例（3.45%），总有效率96.55%。说明急性肾炎以湿热内蕴型居多，清热利湿，活血利水法是治疗的主要方法，疗效可靠，无毒副作用。
§§§第二节急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）是临床以急性肾炎综合征、少尿、血尿、肾功能急剧恶化为特征的一组疾病，病理呈广泛的新月体形成，故又称为新月体性肾小球肾炎。由于病情急剧恶化，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症，肾功能急性进行性恶化。
一、病因病机
原发性急进性肾小球肾炎是一种免疫损伤性弥漫增生性新月体性肾炎，其抗原可能与感染、自身免疫、碳氢化合物有关，根据血清抗体及免疫病理，本病的发病机理可分为三个类型：①Ⅰ型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球肾基膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能为某些病原体（病毒或细菌）。③Ⅲ型为非免疫复合物型，以往认为发病机制与细胞免疫相关。现已证实50%~80%的该型患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾脏可为首发、甚至是唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。
二、病理改变
肾脏体积常较正常增大，病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜的特征性表现是广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大量新月体形成（占据肾小球囊腔50%以上），病变早期为细胞新月体，导致肾小球硬化和荒废。肾小管、间质发生退行性变，可伴有不同程度的肾间质细胞浸润和纤维化。免疫病理检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物。
新月体形成后可产生两种危害：①压迫血管球，造成血流障碍，血管球逐渐萎缩、硬化；②阻塞球囊腔，影响原尿的生成。因而，肾小球的功能逐渐丧失并纤维化。
三、诊断要点
（1）起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿。
（2）血尿明显、可有蛋白尿、管型尿。
（3）常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症。
（4）肾功能进行性恶化，如未能及时有效控制，多在几周至几个月内发展至肾衰竭。
（5）排除继发性急进性肾炎综合征（如SLE等）即可诊断为原发性。
（6）肾活检常为新月体性肾小球肾炎。
四、治疗
治疗本病的关键在于尽早做出病因诊断和免疫病理分型，以便尽快进行强化治疗。
（一）强化治疗
1.甲泼尼龙冲击疗法
甲泼尼龙0.5～1.0g，溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程。必要时间隔3～5d可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。滴注时要监测血压，静脉注射前3h至滴注后24h，避免使用利尿剂，以保持药物效果。如缺乏甲泼尼龙，可用地塞米松150mg代替。冲击治疗后改用泼尼松口服，每日1mg/kg，8周后逐渐减量，至维持量（每日0.5mg/kg）时需服用较长时间，整个疗程长达1～5年，冲击期间停服泼尼松。由于超大剂量使用糖皮质激素，可出现许多副作用，因此对患有精神病、糖尿病、活动性溃疡、肺结核及其他活动性感染患者禁用。对有严重水钠潴留，甚至肺水肿，血钾明显升高者，可先作透析准备，然后再给予冲击治疗。
2.细胞毒性药物
常用于激素的同时使用，可用环磷酰胺。环磷酰胺成人量为0.2g，加入生理盐水20ml中，缓慢静脉注射，隔日1次，累计总剂量为150mg/kg。近年有人用环磷酰胺冲击疗法（1g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每月1次）。据文献报道，激素与细胞毒性药物合用，对免疫复合物型、无免疫球蛋白和补体沉积型的RPGN，80%治疗效果良好。
3.抗凝疗法
肝素，每日1万～3万单位，持续静脉滴注或分次肌注，疗程约1个月。治疗期间应经常查凝血机制，以防发生出血。笔者认为，使用大剂量肝素，有一定危险性，临床疗效亦不确切，不如应用活血化瘀的中药，既有抗凝作用，又无副作用。
4.抗血小板聚集药物
潘生丁，25～50mg，阿司匹林0.3g，均每日3次。
（二）一般治疗
对肾功能衰竭及其并发症的治疗，其处理与一般肾衰相同。
（三）替代治疗
凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。
（四）中医治疗
中医文献中没有急进性肾炎病名，根据其临床表现，本病大多属中医的“癃闭”、“关格”、“水肿”等范畴。中医认为本病多因风热毒邪外袭，首先犯肺，导致肺失宣降，水道通调失常，以致水液内停，风水相搏，泛溢肌表，发为水肿。继而风热之邪化为热毒，热毒炽盛与湿相合，湿毒内蕴，弥漫三焦，困阻脾胃，损伤肾脏，导致肺、脾、肾、三焦功能失调，水液代谢紊乱加剧，出现三焦水道壅塞，脾胃升降逆乱，肾关开合失常等一系列病理变化。故中医治疗本病应重点放在祛除“毒、瘀、浊”三方面。
1.清热解毒
选用白花蛇舌草30g，半枝莲30g，龙葵15g，金银花30g，地榆20g等。
2.活血化瘀
选用丹参30g，赤芍15g，川芎15g，红花15g，水蛭4.5g（研细冲服）。
3.泄浊法分
芳香化浊常用藿香10g，佩兰15g，白豆蔻10g，紫苏梗10g。渗湿泄浊常用茯苓30g，泽泻30g，金沙藤30g，车前草30g。通腑降浊常用大黄15g，芒硝10g，或用降氮胶囊，每次4粒，每日3次，冲服。待病情平稳后，气虚加黄芪、太子参、黄精；阴虚加女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲；阳虚加仙茅、仙灵脾、巴戟天；血虚加制首乌、当归、鸡血藤。
总之，治疗急进性肾炎宜采取中西药有机结合，多途径给药，多种治疗手段的综合治疗，以期达到中西药在治疗上的协同作用和中药对西药毒副作用的监控，以提高治疗效果。
五、临证经验
急进性肾炎的临床表现酷似重症急性肾炎，易于误诊，因此一定要严密观察病情，尽早做出正确的诊断，方能及早正确地用药。若能恰当地使用甲基强的松龙冲击治疗，可抑制新月体毁坏肾小球（其破坏过程仅需1~2周时间），以挽救患者的生命。若患者在新月体破坏大部分肾小球之前，便予以正确的治疗，有效率可达80%。
突击使用超大剂量糖皮质激素，常可出现许多副作用，如抵抗力下降、易感染、满月脸、兴奋失眠、五心烦热、自汗盗汗、多毛痤疮等，此时若能恰当地配合中药治疗，不仅能减轻激素的副作用，而且能提高激素的效应。笔者经验是：在大剂量激素治疗阶段，病人常出现阴虚火旺症候，此时若配合使用滋阴降火法治疗，如养阴健肾方（作者经验方）加减：生地30g，玄参15g，女贞子15g，旱莲草15g，知母15g，黄柏10g，益母草30g，地龙15g。每日1剂。既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻激素的副作用，又能提高病人对激素的敏感性。当激素减量阶段，病人常出现气阴两虚症候时，配合使用益气养阴法治疗，如益气健肾汤（作者经验方）加减：黄芪30g，太子参15g，生地20g，女贞子15g，旱莲草15g，当归20g，益母草30g，地龙15g，莪术15g。即能防止激素撤减综合征，又可防止复发。进入激素维持治疗阶段，患者常出现脾肾气（阳）虚症候，配合使用健脾补肾的中药治疗，如补阳健肾汤（作者经验方）加减：红景天15g，锁阳15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，茯苓15g，益母草30g，莪术15g。以温肾补阳，巩固疗效。在三个治疗阶段中均加入活血化瘀药物，如莪术、益母草、泽兰、丹参、水蛭等对提高疗效大有好处。
