间质性肾炎（interstitialnephritis）是一个临床病理综合征，以肾间质病变为突出表现，由于间质性肾炎几乎都有肾小管受累，因而又称肾小管—间质性疾病。该组疾病临床相当常见，以临床起病的急缓、伴随的症状和体征以及肾间质纤维化的程度，分为急性和慢性间质性肾炎。
§§§第一节急性间质性肾炎
急性间质性肾炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）又称急性肾小管—间质性肾炎，由多种原因引起，起病急骤。主要病理改变为肾间质的炎性细胞浸润，肾小管呈不同程度的退行性变，肾小球和肾血管大多数正常或轻度病变。
一、病因病机
急性间质性肾炎的病因可分为以下五类。
（一）药物过敏性急性间质性肾炎和感染
常见为青霉素类、先锋霉素类、非固醇类抗炎药、利尿药、抗结核药、磺胺类以及某些肾毒性中药等多种药物可引起急性间质性肾炎。
（二）急性全身感染所致变态反应性间质性肾炎
常见于金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌所致败血病；钩端螺旋体病；流行性出血热；白喉、猩红热、弓形虫病、伤寒、感染性单核细胞增多症、麻疹、布氏杆菌病、军团菌病、结核病感染、疱疹病毒感染、人免疫缺陷病毒感染等所致的间质性肾炎，是细菌、病毒或其他毒素引起的间质变态反应。
（三）系统疾病伴急性间质性肾炎
常见于系统性红斑狼疮、结节病、干燥综合征等。
（四）恶性细胞的浸润
见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、急性白血病等。
（五）特发性急性间质性肾炎
原因不明，可伴眼色素膜炎。
急性间质性肾炎由药物过敏引起者其发病机制为免疫机制，药物作为半抗原与体内蛋白质（载体）结合，引起机体超敏反应（包括细胞免疫及体液免疫机制两个方面），导致肾间质及肾小管病变。
二、诊断要点
（一）药物过敏性AIN的诊断要点
（1）近期使用肾毒性药物史。
（2）全身过敏表现，如药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多。但是由非甾体抗炎药引起者常无全身过敏表现。
（3）尿化验异常，出现无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿。蛋白尿多呈轻型，但当非甾体抗炎药引起肾小球微小病变性肾病时却常见大量蛋白尿（＞3.5g/d），并可由此引起肾病综合征。
（4）肾功能损害：常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。常因肾小管功能损害，出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。
一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床AIN诊断即可成立。但非典型病例（尤其由非甾体抗炎药引起者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
（二）感染性AIN的诊断要点
全身感染时出现尿液改变并伴有进行性肾功能减退，应怀疑败血症性间质性肾炎。
（三）特发性AIN的诊断要点
（1）以往无明确的药物过敏史、感染史，亦无系统性疾病。
（2）突发急性非少尿型急性肾衰。
（3）有中度蛋白尿、糖尿、血沉快及高γ球蛋白血症。
（4）诊断困难时，可作肾活检以明确诊断。
三、治疗
（一）西医治疗
1.去除病因
药物过敏引起者，应立即停药，感染引起者，尽早通过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。
2.抗过敏治疗
对少数去除病因后恢复不理想的患者，可加用泼尼松口服，每日30~40mg，4~8周后逐渐减量。急性肾衰者，如常规治疗1~2周效果不佳，可试用小剂量甲基强的松龙冲击治疗。
3.免疫抑制剂治疗
肾活检病理学检查无间质纤维化或仅有轻度、灶状间质纤维化，对糖皮质激素治疗反应较差者，可于激素治疗的2周内加环磷酰胺或环孢素。用药时间不宜过长，以免引起药物的并发症。
4.急性肾衰竭的治疗
按急性肾衰竭治疗原则处理。
（二）中医辨证论治
急性间质性肾炎的中医病因病机主要是感受湿热、毒热之邪，蕴结三焦，伤及脏腑，阻滞气机，致使肾失开合，膀胱气化失司，脾胃升降失调而致病。或素体虚弱，误用有毒物质中毒，损伤脾肾所致。本病按以下4个证型辨证论治。
1.热毒炽盛证
主证：头痛身热，或寒战高热，腰部疼痛，小便黄赤，咽干口燥，胸闷腹胀，或伴尿少，尿闭，口中尿臭，或伴皮肤斑疹隐隐，或伴皮肤黄染，或伴恶心、呕吐，腹痛便秘，关节疼痛，舌质绛，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：清瘟败毒饮加减。水牛角60g（先煎），生石膏30g（先煎），知母10g，栀子10g，黄芩10g，黄连10g，赤芍15g，丹皮10g，元参10g，连翘12g，猪苓30g，甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：尿少或尿闭患者，同时服用降氮胶囊（自拟方）。大黄7.5g，水蛭7.5g，地龙5g，红花3g，红景天5g，人参5g。共研极细粉末，装入1号胶囊（每粒0.3g）。每次4~5粒，一日4次，冲服。皮肤出斑疹者，加紫草15g、小蓟30g；恶心呕吐，腹胀者姜半夏10g、陈皮10g、竹茹10g、厚朴10g。
2.湿热下注证
主证：小便黄赤，灼热或涩痛不利，腰痛腹痛，口干不欲饮，大便不爽，或伴发热恶寒，口苦呕恶，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋。
方药：清热通淋汤（作者经验方）加减。金银花30g，石韦30g，龙葵15g，生地榆30g，海金沙10g（包煎），滑石30g（包煎），乌药10g，益智仁10g。
加减：发热恶寒者，加柴胡30g、栀子10g、黄芩10g；口苦呕恶者，加姜半夏10g、竹茹10g、陈皮10g、伏龙肝60g（先煎）。
3.肝肾阴虚证
主证：头晕耳鸣，五心烦热，腰酸痛，尿频，尿黄，或尿血，口干欲饮，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。
治法：滋补肝肾，凉血止血。
方药：养阴健肾汤（作者经验方）加减。生地20g，元参15g，丹皮10g，地骨皮15g，女贞子15g，旱莲草15g，知母15g，黄柏10g，白茅根30g，地龙15g。
加减：潮热盗汗者，加龟板30g（先煎）；心烦失眠者，加炒枣仁30g、夜交藤15g、远志10g、丹参20g。
4.脾肾气虚证
主证：面色萎黄，神疲乏力，腰酸腿软，头晕耳鸣，腹胀纳差，多尿，夜尿，舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：益气健脾，补肾活血。
方药：补阳健肾汤（作者经验方）加减。红景天15g，山药20g，盐锁阳15g，肉苁蓉15g，菟丝子10g，女贞子10g，益母草30g，当归15g，莪术10g。
加减：神疲乏力明显者，加黄芪30g、潞党参15g；腹胀纳差者，加厚朴10g、砂仁10g、炒麦芽15g；夜尿明显者，加金樱子15g、芡实15g。
§§§第二节慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎（chronicinterstitialnephritis，CIN）又称慢性肾小管—间质性肾炎，是一组以肾间质纤维化和炎症及肾小管萎缩病变为主要表现的疾病。
一、病因病机
慢性间质性肾炎的病因多种多样，说明它可通过不同机制致病，常见病因有：①微生物感染，如细菌、病毒、真菌感染所致CIN；②理化因素损伤，如药物（镇痛药、环孢素等）、重金属或放射线照射所致CIN；③免疫性疾病引起，如干燥综合征所致CIN；④代谢性疾病引起，如高尿酸血症、高草酸血症或高钙血症所致CIN；⑤病因不明，如巴尔干肾病等。近年来发现含马兜铃酸的中药，如关木通、木防己及马兜铃可引起CIN。
以上原因均可导致双肾缩小，肾实质萎缩。光镜下弥漫性肾间质纤维化伴炎细胞（淋巴及单核细胞）浸润，肾小管萎缩，严重时尚可见到肾小球周围纤维化及肾小球缺血性硬化。
二、诊断要点
（1）起病隐匿，进展缓慢，常有慢性肾盂肾炎并伴膀胱输尿管反流或尿路梗阻病史；或长期接触肾毒素或用药史（如止痛药、环孢素、重金属、含马兜铃酸的中药等）。
（2）肾小管功能损害较早出现或较严重：近端肾小管重吸收功能障碍，可导致肾性糖尿；远端肾小管浓缩功能障碍，可导致夜尿多，尿比重及渗透压减低；肾小管酸化功能障碍，可导致肾小管性酸中毒。
（3）轻度蛋白尿和白细胞尿，尿β2-微球蛋白排泄增加。
（4）影像学检查：双肾大小不等，外形不规则（疤痕形成），肾盏变形。
（5）肾活检呈慢性小管—间质性炎症伴肾小球硬化。
三、治疗
（一）控制和去除病因
及时解除尿路梗阻；停止药物（镇痛药）应用；积极控制感染；系统性疾病的治疗。
（二）肾小管功能不全为主者
应及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。防止因脱水、低血压等使肾功能进一步减退。
（三）对发展成慢性肾衰者
按尿毒症处理，进行必要的透析疗法和异体肾移植。
（四）中医辨证论治
根据慢性间质性肾炎的临床表现，中医认为其病因病机是由于感受湿热之邪，湿热蕴结下焦，损伤肾络而致病；有因久服肾毒性药物或接触环境毒物，损伤肾阴，肾阴亏虚，虚火内生，热移膀胱而致病；有因情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，灼伤津液，损伤肺气，使水津不布，影响膀胱气化而致病。
1.湿热蕴结证
主证：尿频、尿急、尿痛，小便黄赤或血尿，腰痛，或伴发热恶寒，口苦呕恶，或伴大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿通淋。
方药：清热通淋汤（作者经验方）加减。金银花30g，石韦30g，益母草30g，龙葵15g，地榆20g，冬葵子15g，乌药10g，益智仁10g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：若大便秘结、腹胀者，加生大黄10g（后下）、枳实10g，以通腑泄热；若伴有发热恶寒，口苦呕恶者，加柴胡12g，黄芩10g、姜半夏10g，以和解少阳；若有感染性疾患，加连翘12g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g，以清热解毒；若血尿明显，加小蓟30g、白茅根30g，以凉血止血；若腰痛甚者，加焦杜仲15g，续断15g，以壮腰强肾；有血瘀者，加桃仁10g、红花10g、丹参20g，以活血化瘀止痛；若肾功能不全者，加服金水宝。
2.阴虚火旺证
主证：腰酸腿软，头晕耳鸣，手足心热，心烦失眠，小便短赤带血，舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄丸合二至丸加减。知母15g，黄柏10g，生地15g，山茱萸10g，牡丹皮12g，茯苓15g，女贞子15g，旱莲草15g，白茅根30g，藕节15g，小蓟20g，地榆15g，淡竹叶10g。
加减：若潮热盗汗者，加龟板30g（先煎）、青蒿12g、鳖甲30g（先煎），以滋阴清虚热；若手足心热，口干者，加北沙参15g、麦冬15g、五味子10g，以滋阴降火；若失眠多梦明显者，加炒枣仁30g、合欢皮15g，以宁心安神。
3.肺胃热盛证
主证：烦热多饮，多尿，咽干口燥，大便干，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法：清热润肺，生津止渴。
方药：消渴方加减。黄连10g，天花粉30g，生地30g，藕汁10ml，生石膏30g，知母10g，太子参15g，甘草6g。
加减：烦躁失眠，小便频数者，加麦冬15g、五味子10g、炒枣仁30g，以润肺而清热；若大便干结者，加郁李仁10g、何首乌15g，以润肠通便。
4.肾气虚弱证
主证：面色苍白，神疲乏力，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便不畅，或点滴不爽，排出无力，舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补肾益气。
方药：肾气丸加减。附片10g（先煎），肉桂3g（研末冲服），熟地15g，山茱萸10g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，怀牛膝10g，车前子30g（包煎）。
加减：若小便少甚至无尿者，加当归15g、桃仁10g、红花10g，以活血化瘀，改善肾血循环。若恶心呕吐，烦躁不安者，加用大黄灌肠煎：生大黄30g（后下），附片15g（先煎），龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），蒲公英30g。水煎2次兑匀，浓缩至200ml，保留灌肠，每日1～2次。
四、临证经验
慢性间质性肾炎不同于急性间质性肾炎，它起病隐袭，进展缓慢，常被原发疾病（如慢性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎）所掩盖，应注意鉴别。一般来说，慢性肾小球疾病早期常有水肿和高血压，而慢性间质性肾炎早期多无水肿和高血压；前者尿蛋白以中分子、大分子等肾小球性蛋白尿为主，且常伴有各种管型尿，24h尿蛋白定量多大于1.5g；后者以肾小管性小分子蛋白尿为主，24h尿蛋白定量多小于1.5g，且常在0.5g以下，尿沉渣仅有少量白细胞，管型少见；前者以肾小球功能损害显著，至晚期才出现肾小管功能不全；而后者以肾小管功能损害为主，且其发生早于氮质血症。慢性肾盂肾炎和慢性间质性肾炎临床上虽然均可有尿路刺激综合征，但前者必须在病史上和细菌学上有确凿的尿路感染证据，且很少引起慢性肾功能减退；而后者多伴有尿路梗阻，或膀胱输尿管反流，且常伴有肾功能进行性减退。
慢性间质性肾炎的治疗，西医强调病因治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡，对维持内环境平衡起重要作用，但疗效难以持久；中医重在整体调节，扶正祛邪，或祛邪安正，或攻补兼施，作用缓和而持久，对恢复和改善肾小管—间质功能有较好的疗效，副作用小，可长期服用。若将中西药二者有机结合取长补短，充分发挥各自的优势，一定会进一步提高疗效。
§§§第三节尿酸性肾病
尿酸性肾病（uricacidnephropathy，UAN）是以嘌呤代谢紊乱，或尿酸排泄障碍，引起高尿酸血症所致的肾损害。临床上主要有以下三种形式：①慢性尿酸性肾病（尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质性肾炎）；②尿酸性肾结石，或两者可同时并存；③急性尿酸性肾病（肾小管尿酸沉积、尿酸性急性肾衰竭）。近年来国内报道尿酸性肾病有增多趋势，而且许多病例确诊时已进入肾功能衰竭期。本病以男性中、老年多见，男女之比为20∶1。患者多为肥胖、伴高脂血症、高嘌呤饮食及/或酗酒者。多伴发高血压病、冠心病、糖尿病等。
一、病因病机
尿酸是嘌呤代谢的终末产物，正常情况下人体合成的尿酸2/3由肾脏排泄。嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍均可引起高尿酸血症。血尿酸＞357μmol/L时称为高尿酸血症，每日尿尿酸＞3599μmol/L称为高尿酸尿症。高尿酸血症是产生尿酸性肾病的基础，其严重程度与血尿酸升高的幅度和持续的时间成正比。主要病因可分为原发性和继发性高尿酸血症两种：
（1）原发性高尿酸血症：由先天性嘌呤代谢紊乱引起，部分遗传缺陷的病因比较明确，部分则未能确定。目前认为以下几种酶的缺陷可能与原发性高尿酸血症的发生有关：①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高，使ADP对其抑制减弱，嘌呤合成加快，血尿酸升高；②次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转换酶缺乏或活性降低，从而生成大量嘌呤，使尿酸升高；③谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶或黄嘌呤氧化酶活性增加，使嘌呤合成加速。
（2）继发性高尿酸血症：常由恶性肿瘤（骨髓和淋巴系统增生性疾患）化疗或放疗引起。亦可伴随于某些疾病，如牛皮癣、Ⅰ型糖原沉积病。
