§§§第一节急性肾衰竭
急性肾衰竭（Acuterenalfailure，ARF）是由多种病因引起的肾功能在短期内急剧下降，导致氮质代谢产物和其他有毒产物在体内潴留的一种临床综合征。表现为：血肌酐、尿素氮进行性升高（血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L）；水电解质、酸碱平衡紊乱，常伴少尿或无尿。ARF的死亡率甚高，一项20世纪90年代的综述文献报道，其死亡率为10%~15%，而对于合并多器官功能衰竭的ARF患者，死亡率为50%~90%不等。近年来随着诊治水平的提高，特别是血液净化疗法的广泛应用，ARF的死亡率有所下降，但仍是肾病内科的急重病证。
一、病因
急性肾衰竭常因下列几种原因引起：
（一）肾前性急性肾衰竭
由于严重外伤出血、烧伤、心源性休克、心肌梗死、心力衰竭等，引起有效血容量不足、心排出量减少、有效血浆容量减少、肾血管阻塞等肾前因素，使肾脏血液灌注量减少，肾小球滤过率降低，肾小管内压低于正常，尿量减少，血尿素氮升高从而出现急性肾衰竭。
（二）肾实质性急性肾衰竭
由于急进性肾炎、肾微细血管疾病、双侧肾大血管闭塞、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等，导致肾功能急剧下降，出现急性肾衰竭。
（三）肾后性急性肾衰竭
由于结石、肿瘤、血块、坏死肾组织或前列腺肥大等多种原因，导致肾以下尿路梗阻，并使梗阻上方压力增高，甚至发生肾盂积水，肾实质受压致使肾功能急剧下降所致的急性肾衰竭。
二、临床分期
急性肾衰竭临床上通常将其分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。但在许多病例中并不一定全都出现，特别是非少尿型急性肾衰竭。
（一）少尿期
突然出现少尿（尿量＜400ml/d）或无尿（尿量＜100ml/d），同时伴有氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱。一般少尿期持续5~7d至10~14d，平均10d左右。
（二）多尿期
少尿期后，尿量逐渐增多，6~7d后尿量可多达3000~5000ml/d血尿素氮、血肌酐开始下降，氮质血症症状改善。多尿期因大量水分及电解质随尿排出，可出现脱水及低血钾、低血钠等电解质紊乱。
（三）恢复期
多尿期后，肾功能逐渐恢复，血尿素氮、血肌酐降至正常范围。
三、病情分级
（1）重度：血肌酐＞884？滋mol/L，血尿素氮＞24.99mmol/L。
（2）中度：血肌酐为442~884？滋mol/L，血尿素氮为14.28~24.99mmol/L。
（3）轻度：血肌酐为176.8~442？滋mol/L，血尿素氮为7.14~14.28mmol/L。
四、诊断要点
（1）急性肾衰竭可由肾前性、肾后性和肾实质性疾病引起。其中肾实质性急性肾衰竭的病因，多见于急进性肾炎、肾微细血管疾病、双侧肾大血管闭塞、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死（ATN）等，但以ATN最为常见。因各种病因的治法不同，应予以仔细鉴别，尽早明确诊断，必要时需作肾活检。
（2）肾功能在短时间内急剧恶化，血肌酐水平与日俱增，平均每日增加≥44.2~88.4？滋mol/L。
（3）由急性肾小管坏死（ATN）引起的急性肾衰竭综合征，可分为少尿型（尿量＜400ml/d）和非少尿型（尿量＞400ml/d）。如果每日血肌酐上升＞177？滋mol/L、血清钾上升＞1mmol/L、HCO3-下降＞2mmol/L，则可拟为高分解代谢型急性肾小管坏死。
五、治疗
（一）病因治疗
急性肾衰竭病因治疗极为重要，从流行病学看，病因与预后明显相关，因此积极的病因治疗是急性肾衰竭治疗中的首要环节。
1.肾前性急性肾衰竭的治疗
肾前性肾衰竭主要是血容量减少，致肾脏血液灌注不足，引起少尿、氮质血症，但呈现低尿钠（＜40mmol/L），且尿渗透压＞450mOsm/（kg·H2O）时，应及时补充液体，扩充血容量，这对预防发生器质性肾衰竭有重要意义。补充液体常用晶体溶液（平衡盐溶液、林格氏液），根据病情可辅以胶体液（白蛋白、血浆等）。补液时应监测血钾和酸碱度，及时予以纠正。老年人和心肺功能不全者，补液速度要慢，严密观察心率、呼吸、肺部啰音，以防扩容过快诱发心力衰竭。在肝硬化并大量腹水时，常有血管内容量不足，此时补液应缓慢，并适当补充胶体，补液不当可增加腹水，适量腹腔穿刺放液和补充白蛋白，可减轻腹水而不引起肾功能恶化。对顽固病例，做腹腔—颈静脉回流也是一种选择。
2.肾实质性急性肾衰竭的治疗
（1）急性肾小管坏死致ARF的病因治疗。ATN在ARF发病中比例最高，最常见。ATN病因多种，应尽早明确诊断，积极治疗。总体原则应注重以下几点：
①抗感染治疗：感染是ATN常见原因和并发症。感染部位常见有胆管感染、腹膜炎、胰腺炎、呼吸道感染、皮肤脓肿、肠道感染、败血症等。根据感染病原体，准确选择敏感抗生素，并且避免肾毒性抗生素的应用。
②抗休克治疗：寻找引起休克的原因，做相应处理。如出血性休克要及时输血补液，纠正血容量缺失，并积极止血，包括药物止血和手术止血。
③清除病灶：若有明确的感染灶，必须积极早期手术清除。
④其他如矫正酸碱失衡、代谢紊乱及营养支持等。
（2）急性间质性肾炎致ARF的病因治疗。
①停用过敏的药物：对确定或疑为过敏的药物，立即停用。
②使用糖皮质激素：若诊断明确，且伴少尿和/或皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多等，可用泼尼松20~30mg/d，用2~3周逐渐减量撤药。若发热、皮疹明显者，可静脉滴注地塞米松或甲基泼尼松龙。
（3）急进性肾炎致ARF的治疗：急进性肾炎的病理改变较重，累及双侧肾脏，有新月体形成，一旦确诊，应尽早采用甲基泼尼松龙冲击治疗，细胞毒药物常规治疗和抗凝治疗（详见《急进行肾炎》一节），以制止新月体毁坏肾小球，挽救患者的生命。
3.肾后性急性肾衰竭的治疗
多由梗阻引起，治疗主要是解除梗阻和预防感染，改善并尽可能恢复肾功能。
（二）药物治疗
目前药物治疗ARF虽然尚无特效方法，但综合目前的治疗措施，可从以下四个方面达到本病的治疗目的：①治疗引起ARF的原发病（前已述及）；②预防ARF的发生；③减轻ARF的严重性，降低死亡率；④缩短ARF的病程。因此准确用药是治疗ARF成功的关键。目前常用的ARF治疗药物有：
1.多巴胺
本药可通过兴奋多巴胺受体，舒张肾血管而提高RBF及GFR；兴奋心脏受体而增加心输出量；抑制TECNa-K-ATP酶，从而起到利钠、利尿作用。剂量60~80mg，或酚妥拉明20~40mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，有解除肾血管痉挛作用。与呋塞米合用有改善肾功能作用。
2.心钠素（ANP）
是一种强有力的肾血管扩张药物，能持续改善缺血性或肾毒性肾损害的GFR，但ANP不能减轻肾小管坏死程度。
3.利尿剂
适用于ARF的早期，血容量正常的情况下。方法是：先静脉注射甘露醇60~120ml，如2h后无利尿作用，再重复上述剂量的甘露醇加呋塞米240mg静脉滴注，如2h后尿量仍不增加，则说明已进入少尿期。两药联合使用的机制可能是：①刺激肾髓质产生前列环素，使肾血管扩张。②肾小管阻塞使肾血管呈持续收缩状态，而利尿剂可祛除管型，减轻肾血管收缩状态。③抑制管球反馈改善肾血流。
（三）对症治疗
1.严格限制入液量
ARF少尿期必须控制液体的摄入量，防止体液过多发生肺水肿。输液公式为：每日入量=前一天液体排除量+基础补液量。基础补液量为不显性失水减去代谢内生水，每日为500~600ml。
判断入液量是否正确，以下临床指标可以参考：
（1）每日测体重，体重每日应减轻0.3~0.5kg。
（2）使血钠保持在130~140mmol/L。
（3）如有水肿、血压升高和颈静脉怒张等，应立刻纠正。
2.饮食疗法
ARF合理的饮食治疗可以维持患者营养，增强抵抗力，降低机体的分解代谢。胃肠道反应轻且无高代谢者，低蛋白饮食，每日蛋白质量宜在0.5g/kg以下，应予以优质蛋白质，足够热量以减少负氮平衡。如透析疗法者，蛋白质可增至1g/kg。高营养液因含有大量葡萄糖的高渗液，使用时可加正规胰岛素，每4g糖加1u胰岛素，这样可以防止血糖过高和血液高黏状态。
3.防治高血钾
脱水、休克和钠缺乏所致急性肾衰竭，采取适当措施包括输液、输血矫正上述病理状况后，随着尿量增加、肾功能恢复，高钾血症也可得到缓解。若持续少尿等因素，高钾血症仍得不到缓解，应尽早考虑透析治疗。
4.纠正酸中毒
ARF由于大量酸性代谢产物在体内积聚，产生代谢性酸中毒。当临床出现明显酸中毒症状，血清HCO3-＜12mmol/L、CO2CP＜12mmol/L或静脉血pH＜7.15时，方可补碱。碳酸氢钠的补充量可按下列方法之一：
（1）体重（kg）×0.026×（38-测得的CO2CP容积）=碳酸氢钠（g）。
（2）（拟提高碳酸氢根浓度-测得的CO2CP容积）×0.2g=碳酸氢钠（mmol）。
（3）简单的方法为初次量用5%碳酸氢钠每千克体重5ml。
（四）透析疗法
透析的适应证：①少尿或无尿（尿量＜50~200ml/12h）；②尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、嗜睡；③有水钠潴留或充血性心力衰竭症状；④严重高血钾，血钾＞6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；⑤血肌酐＞580.4~707.2？滋mol/L，尿素氮＞28.6mmol/L；⑥严重代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续＜10mmol/L，补碱后难以纠正。早期透析，不但可减少其心力衰竭、高钾血症、感染和消化道出血等并发症，而且有利于原发病的治疗和康复，是本病的最佳疗法。透析疗法还能简化治疗，无需严格地限制饮食，可改善患者的一般状态。
（五）中医辨证论治
ARF少尿期，由于患者有恶心、呕吐，少尿，需要限制水分的摄入，不适宜内服中药治疗，可采用中药保留灌肠治疗。但透析的患者可服用中药治疗，以调整机体阴阳气血的平衡，加快病情恢复。
1.气脱津伤证
主证：尿量减少精神疲惫，汗出黏冷，手足不温，烦躁不安，口干咽燥，血压偏低，舌红少津，脉细数或脉微欲绝。多见于急性肾衰的早期。
治法：益气养阴，生津固脱。
方药：生脉饮加味。人参10g（另煎兑入），麦冬15g，五味子12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炙甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：若瘀血明显，唇黑甲青者，加当归15g、丹参30g，以养血活血；若失血血虚者，加黄芪30g、当归15g、炙首乌15g，以补气养血；若汗出黏冷，手足不温，脉微欲绝者，加附片15g（先煎），以回阳救逆。
2.热毒炽盛证
主证：尿少尿闭，身热头痛，纳呆食少，恶心呕吐，胸闷腹胀，口中尿臭，咽干口燥，烦躁不安，甚则神昏谵语，肢体抽搐，舌质绛红，舌苔浊腻，脉滑数。多见于急性肾衰少尿期。
治法：清热解毒，通腑泄浊。
方药：清瘟败毒饮加减。生石膏30g（先煎），知母10g，水牛角30g（先煎），山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，赤芍12g，丹皮10g，玄参10g，大黄10g（后下）。适用于已经透析的患者，以清除体内毒素，缩短病程，促进恢复。
加减：若身热头痛加金银花30g、连翘15g，以清热解毒；若神昏谵语加广郁金10g、石菖蒲10g，以清心开窍；若肢体抽搐者，加羚羊角10g（先煎）、钩藤30g，以平肝熄风；呕血便血者，加地榆炭30g、槐花30g，以凉血止血。
3.气阴两虚证
主证：全身疲乏，口干思饮，尿多清长，腰膝酸软，手足心热，舌红少津，脉细数。多见于急性肾衰多尿期。
治法：益气养阴，补肾固摄。
方药：益气健肾汤（作者经验方）加减。生黄芪30g，太子参15g，生地15g，山茱萸10g，女贞子15g，旱莲草15g，当归15g，益母草30g，地榆15g，石韦30g。
加减：若以气虚为主，加人参10g、白术15g、山药15g，以益气健脾；若阴虚明显者，加沙参12g、枸杞子10g、知母10g，以滋阴清热；若余邪未尽，湿热留恋，午后低热者，加连翘15g、黄芩10g、藿香10g、白豆蔻10g，以清化湿热。
4.脾肾气虚证
主证：疲乏无力，少气懒言，食欲不振，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。多见于急性肾衰恢复期。
治法：益气健脾补肾。
方药：补阳健肾汤（作者经验方）加减。红景天15g，淫羊藿10g，肉苁蓉15g，菟丝子10g，女贞子15g，山药20g，炒白术15g，益母草15g，泽兰15g。
加减：食欲不振者，加砂仁6g（后下）、焦三仙各10g，以化湿健脾；腰膝酸软，夜尿清长者，加杜仲10g、续断10g、金樱子15g、芡实15g，以补肾固摄。
（五）中药灌肠治疗
方药：生大黄15~30g，附片10g，牡蛎30g，红花10g，蒲公英30g。
以上药浓煎成200~300ml，调至适温，通过肛管保留灌肠，保留时间以30min至1h为宜，每日2次，3~7d为1疗程。主要用于急性肾衰少尿期。方中大黄用量以保持大便2~3次/d为宜，不宜过度泻下，以防伤津脱液。
§§§第二节慢性肾衰竭
慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是发生在各种慢性肾脏病（包括累及肾脏的全身性疾病）的基础上，缓慢出现肾功能减退而至衰竭的一种临床综合征。引起慢性肾衰竭的原发疾病有原发和继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、肾血管疾病、尿路梗阻性疾病、先天性和遗传性肾脏病等。据国内文献报道，其原发疾病主要为慢性肾小球肾炎（占64.6%），其次为慢性间质性肾炎（主要是慢性肾盂肾炎，占19%），此后顺序为：高血压肾小动脉性肾硬化、先天性多囊肾、狼疮性肾炎、梗阻性肾脏病、糖尿病性肾病等。
一、慢性肾衰竭的发病机制
近年来，随着动物实验模型的深入研究和细胞分子生物学技术的发展，认为CRF的发病与下列因素有关：
（一）健存肾小球血流动力学改变
当肾实质减少后，其健存肾单位出现代偿，此时肾小球毛细血管内压力和流量增加，使肾小球滤过率增加，出现毛细血管一系列损害，特别是系膜区改变，导致肾小球硬化。而肾小球硬化和废弃后，健存肾单位的代偿，又使单个肾小球滤过率增加，形成恶性循环，最终肾小球功能全部丧失。
（二）肾小球基膜通透性改变
当肾小球基膜对通过物质的选择性屏障作用消失后，尿蛋白大量漏出，其结果可使肾小球系膜细胞及上皮细胞受损，肾小管重吸收增加，间质炎症反应，从而导致肾小球硬化及间质纤维化。
（三）肾小管间质损伤
当各种免疫或非免疫因素加重肾小管间质损害，肾小球滤过率功能也逐渐下降。目前，国内外在肾功能进行性减退的机制中，十分强调肾小管间质变化的重要性。肾小管的高代谢引起残余肾单位氧消耗增加，进一步导致脂质过氧化作用增加，造成肾单位损害进行性加重。
