（四）脂质代谢异常和肾小球硬化
早已发现CRF患者多存在脂质代谢异常，如低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、胆固醇和甘油三酯升高，但只是最近才注意到这些血脂变化在CRF进展中的作用。高脂血症特别是LDL和胆固醇增高，可激活单核巨噬细胞，促进其向内皮下迁徙、聚集，并释放生物活性介质，LDL和氧化的LDL能与系膜上的受体结合产生直接毒性作用，降低细胞膜流动性、刺激巨噬细胞释放多肽生长因子和前列腺素等介质。此外高脂血症使血液黏滞度升高，循环动力学异常和高血压，促进凝血、血栓形成和炎症反应，加重肾小球损害和硬化。
（五）多肽生长因子和细胞因子的作用
各种肾脏病变，不论其始发因素的种类是否持续存在，进展到CRF阶段都有共同的病理特征，即肾小球硬化、系膜基质增多和肾小管间质纤维化。现已发现这是由于启动了细胞和细胞、细胞和基质相互作用的自我调节系统以及产生一系列连锁放大效应而致肾脏损害持续进行性加剧。近年细胞分子生物学的研究表明，系膜细胞、巨噬细胞、血小板和内皮细胞等产生的多种多肽生长因子如转化生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子和血小板源性生长因子等以及细胞因子如多种白细胞介素、肿瘤坏死因子等是上述病理过程中的重要中介。它们对系膜细胞和成纤维细胞具有丝分裂原作用，促进增殖和代谢，进而产生更多的多肽因子形成恶性循环，加速细胞外基质增多，肾小球肥大继而硬化。
二、诊断标准
（1）有各种慢性肾脏疾病（包括累及肾脏的全身性疾病）史。
（2）有肾功能减退的临床症状，如疲乏、头昏、厌食、恶心、呕吐、贫血等。
（3）血肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率（Ccr）降低，HCO3-降低和低钙、高磷血症。
（4）B超显示：双肾缩小，皮质变薄。
（5）肾活检有相应的病理改变。
三、临床分期
按照肾功能损害的程度，可分为4期：
（一）肾贮备能力下降期
假设肾功能正常时肾小球滤过率（GFR）为100%，此时仅为正常的35%~50%〔目前临床上常用内生肌酐清除率（Ccr）来反映GFR〕，此期临床上无肾衰竭症状，血肌酐正常。
（二）氮质血症期
是肾衰竭的早期，GFR减少到正常的21%~35%，血肌酐高于正常值，但低于450？滋mol/L，可有多尿和夜尿，并可有轻度贫血，但通常临床上无明显症状。
（三）肾衰竭期
当GFR减少至正常的11%~20%，血肌酐为451~707？滋mol/L。贫血较明显，常有夜尿、等张尿以及电解质失调，如轻度至中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钙血症、高磷血症等，一般无高钾血症。可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
（四）尿毒症期
是肾衰竭的晚期，GFR为正常的10%以下，血肌酐＞707？滋mol/L，出现尿毒症症候群，出现严重的各系统症状，尤以胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。水、电解质严重失调，常有明显的代谢性酸中毒。
〔注〕血尿素氮（BUN）受多种因素影响，不能作为肾衰竭分期的依据。
四、治疗
目前国内外治疗CRF的非透析疗法普遍采用LPD+EAA/KAA+ACEI/ARB方案治疗，对抑制和延缓CRF的进程及一系列代谢紊乱，有一定的作用。若在此基础上配合中药治疗，对改善临床症状，提高患者生活质量有更好的效果。下面介绍我个人的一点经验。
中医学中没有慢性肾衰竭的病名，但依据其临床表现，类似中医的“关格”、“癃闭”、“溺毒”、“肾风”、“肾劳”等病证。本病由于病变迁延日久，病机变化复杂，累及全身多个脏腑，整个病变过程中以正虚为本，邪实为标，属虚实夹杂之候，是本虚标实的重症。本病的病机是肾阳衰微，脾阳亏损，肾阴耗竭，肝阳上亢，最终将累及五脏六腑。邪实主要是水毒湿浊，弥漫三焦，导致气血瘀滞为患，所以脾肾虚衰、水毒湿浊是病机的关键，湿浊、血瘀是贯穿疾病始终之病邪，心肝脾肾是损害的主要部位。故治疗本病应“以本为主，标本结合”，“急则治标，缓则治本”的原则辨证论治。
（一）中医辨证论治（ZBZ）
1.本证
（1）脾肾气虚血瘀证。
主证：面色萎黄，面浮肢肿，倦怠乏力，脘腹胀满，少食纳呆，恶心呕吐，腰酸膝软，小便不利，舌质暗红，舌体胖大有齿印，苔厚腻，脉沉细或弦细。
治法：健脾补肾，活血降浊。
方药：六君子汤加减。党参15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮10g，姜半夏10g，藿香10g，苏梗10g，杜仲10g，车前子15g（包煎）。水煎2次兑匀，分3次温服（以下同）。同服降氮胶囊（大黄、红花、水蛭等）每次4粒，一日3次，以大便稀，每日2次为宜（以下同）。
加减：气虚甚者加黄芪30g；有畏寒肢冷者加附片10g（先煎）、桂枝10g。
（2）脾肾阳虚寒瘀证。
主证：畏寒肢冷，面浮肢肿，倦怠乏力，脘腹胀满，少食纳呆，恶心呕吐，腰酸膝软，夜尿清长，舌质暗淡，有齿印，脉沉弱。
治法：温补脾肾，利水活血。
方药：济生肾气汤加减。熟附片10g，肉桂10g，干地黄12g，山萸肉12g，茯苓20g，泽泻15g，山药15g，丹参20g，车前子30g（包煎），怀牛膝15g，益母草30g。每日1剂。同服降氮胶囊。
加减：脘腹胀满，少食纳呆者，加厚朴10g、广木香10g、玉片10g；恶心呕吐者，加藿香10g、姜半夏10g、陈皮10g。
（3）脾肾气阴两虚瘀阻证。
主证：倦怠乏力，口干咽燥，腰酸膝软，五心烦热，夜尿清长，舌淡而暗，脉沉细。
治法：益气养阴，补肾健脾，活血化瘀。
方药：参芪地黄汤加减。生黄芪30g，太子参15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药15g，枸杞子15g，制首乌12g，茯苓15g，泽泻15g，益母草30g。每日1剂。同服降氮胶囊。
加减：腰酸膝软，夜尿清长者，加焦杜仲15g、怀牛膝15g、金樱子30g；血瘀明显者，加川芎10g、泽兰15g、红花10g。
（4）肝肾阴虚热瘀证。
主证：头晕，头痛，口干咽燥，腰酸膝软，五心烦热，尿少色黄，舌暗红少苔，脉沉细或弦细。
治法：滋肾平肝，清热活血。
方药；杞菊地黄汤加减。熟地15g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，枸杞子15g，菊花10g，潼蒺藜15g，当归15g，怀牛膝15g。每日1剂。同服降氮胶囊。
加减：血压高者，加生石决明30g（先煎）、地龙15g；腰酸膝软者，加焦杜仲15g、怀牛膝15g。
（5）阴阳两虚瘀阻证。
主证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，舌质紫暗有齿印，脉沉细。
治法：温元阳，益真阴，行气血。
方药：全鹿丸加减。鹿角片12g，巴戟天12g，菟丝子12g，熟地12g，肉苁蓉12g，人参10g，白术12g，茯苓15g，黄芪15g，当归10g，怀牛膝15g。每日1剂，同服降氮胶囊。
加减：腰酸膝软，夜尿清长者，加焦杜仲15g、怀牛膝15g、金樱子30g。
2.标证
（1）湿浊证。
主证：恶心呕吐，肢体困重，脘腹胀满，少食纳呆，舌质暗红，舌苔厚腻。
治法：和胃降逆，化湿泻浊。
方药：黄连温胆汤加减。黄连10g，姜半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，姜竹茹12g，苏梗10g，枳壳10g，生姜10g。每日1剂。同服降氮胶囊。
（2）湿热证。
主证：恶心呕吐，口苦纳呆，身体困倦，脘腹胀满，舌质暗红，舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热。
方药：中焦湿热者，用藿香左金汤加减。藿香10g，苏梗10g，炒黄连6g，吴茱萸3g，陈皮10g，姜半夏10g，苍术10g，茯苓15g，生姜10g。水煎2次兑匀，分多次口服，每日1剂。
下焦湿热者，用知柏二妙散加减。黄柏10g，知母10g，苍术10g，生苡仁15g，泽泻15g，车前草30g，蒲公英30g。每日1剂。
（3）水气证。
主证：高度水肿，胸水，腹水。
治法：利水消舯。
方药：实脾饮加减。茯苓30g，猪苓30g，炒白术20g，厚朴10g，木瓜10g，大腹皮15g，木香10g，炮附片10g，桂枝10g。每日1剂。
（4）风动证。
主证：手足搐搦，抽搐痉厥。
治法：镇肝熄风。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤10g（后下），石决明30g，生牡蛎30g，杜仲15g，怀牛膝15g，夏枯草15g，当归15g。每日1剂。
（二）单方验方
（1）温阳健肾胶囊（作者经验方，原名为肾复康Ⅲ号颗粒）：由红景天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、女贞子、山药、猪苓、当归、益母草、莪术等组成。功能：温肾健脾，利水活血，适用于脾肾阳虚血瘀证。每次6粒，一日3次，冲服。
（2）降氮胶囊（作者经验方）：由大黄、红花、水蛭、牡蛎等组成。功能：通腑降浊，活血化瘀。每次4粒，每日3次。
（3）百令胶囊或金水宝胶囊，功效：补益肺肾。适用于慢性肾功能衰竭肾元不足。每次4粒，每日3次。
（三）西医延缓肾衰竭的治疗
1.饮食疗法
应给予合理的低蛋白饮食和充足的热量，既可减轻CRF患者的高滤过状态，又可保证身体所需热量。
