【概念】
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE是PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
【临床特征】
PTE的症状多种多样，但都缺乏特异性。常有：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等症状。呼吸系统体征为：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。循环系统体征为：心动过速；血压变化；严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。有时还可伴有低热。
在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，约半数或以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
【诊断要点】
检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者。诊断过程一般包括疑诊、确诊、求因三步骤。
1.根据临床情况疑诊（疑诊） 如患者出现上述临床症状、体征，特别是在存在VTE等危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：
（1）动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大。
（2）心电图 当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1~V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需动态观察。
（3）X线胸片 可显示：1）肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；2）肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；3）肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。
（4）超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。
（5）血浆D-二聚体 急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。
2.对疑似病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断（确诊） 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确切检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
（1）放射性核素肺通气/灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。
（2）螺旋CT和电子束CT 采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CT-PA），能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。
（3）磁共振显影（MRI）MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
（4）肺动脉造影 为诊断PTE的经典与参比方法。
3.寻找PTE的成因和危险因素（求因） 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行静脉超声、X线静脉造影、CT静脉造影、肢体阻抗容积图等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。
同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的相关检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。
PTE的临床分型为：急性肺血栓栓塞症、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
【治疗要点】
1.一般处理与呼吸循环支持的治疗 包括呼吸、血压、心率、心电图及血气变化的监测；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；镇静、止痛、镇咳等对症治疗。
2.溶栓治疗 是用于大面积PTE的患者。高度个体化，溶栓时间窗为14天以内。常用药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。使用rt-PA溶栓时，必须同时应用肝素治疗。溶栓并发症为出血，最重要的是脑出血。溶栓结束后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。
3.抗凝治疗 主要由肝素、低分子肝素和华法林。
4.肺动脉血栓摘除术 风险大，死亡率高。
5.放置腔静脉滤器 防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉。
6.肺动脉导管碎解和抽吸血栓。
【健康指导】
1.PTE有哪些危险因素
DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两种。原发性危险因素有遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S因子缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为临床表现，如40岁以下患者无明显诱因或反复发生DVT和PTE，或呈家族遗传倾向。继发性危险因素包括骨折（髋骨）、创伤（脊髓）、手术（腹部大手术、冠脉搭桥术、中心静脉置管）、恶性肿瘤和口服避孕药等。某些人群如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、植入人工假体、高龄者，都可成为PTE的危险因素。上述危险因素可单独存在，也可同时存在，起协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素、特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。
2.PTE的常见症状有哪些
PTE的常见症状有：（1）不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最常见的症状；（2）胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；（3）晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感；（5）咯血，常为小量咯血；（6）咳嗽、心悸等。不同患者可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联症”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。
3.CT肺动脉造影诊断PTE的主要征象有哪些
CT肺动脉造影诊断PTE的主要征象有：（1）直接征象 肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或全部包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；（2）间接征象 肺野楔形密度增高影，条带状密度增高区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
4.何谓急性肺血栓栓塞症
（1）大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要临床表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。
（2）非大面积PTE 不符合以上大面积PTE的标准，即为出现休克和低血压的PTE。
非大面积PTE中一部分病例临床出现有心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm），归为次大面积PTE亚型。
5.何谓慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压，多可追溯到慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发生DVT的存在；右心导管检查示右心室壁增厚（右心室壁增厚＞5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
6.如何预防PTE的发生
对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：（1）机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器。可对年老体弱、产褥期妇女、肿瘤患者、长期卧床者等注意加强下肢的活动，经常抬高下肢，必要时可穿弹力袜，行腓肠肌按摩等，以促进下肢血液回流。对已有DVT的患者，应避免用力，保持大便通畅，以防用力时血栓脱落。（2）药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。
7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压与原发性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压和原发性肺动脉高压，通常都有肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭。但CT肺动脉造影检查显示慢性血栓栓塞性肺动脉高压有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损。而原发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普通放射性稀疏。
