现代的胆系影像学检查方法较多。传统的口服胆囊造影由于显像差，特异性不高，现已少用。PTC、ERCP对胆管阻塞性病变检查的临床应用价值较高，但由于是有创性检查，患者不容易接受。超声检查是胆系疾病的首选，特别对胆囊疾病的检查，无疑是一种简便而敏感性较高的检查手段。但对胆管疾病的检查敏感性和准确性则不如CT。CT在胆系疾病的定位和定性诊断有比较高的应用价值。MRI及MRCP目前已经成为胆系疾病的定位和定性诊断最有效的检查方法。概括地说，目前对于胆系疾病的影像学检查，超声可以作为筛选性检查，在胆石症或胆系肿瘤的检查，可进一步选择MRI或CT，一般都可以得到明确诊断。PTC和ERCP很多情况下只作为胆管内支架放置或经内镜取石等介入治疗前选用。
§§§第13节胆石症与胆囊炎
一、临床与病理
在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。发生在胆管内的结石为胆管结石，胆囊内结石为胆囊结石，统称为胆石症。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易继发胆囊、胆道梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展。因此，胆囊炎和胆石症往往是互为因果的两个疾病。超声和CT对胆石症的正确诊断率可达95％。
胆结石和慢性胆囊炎常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐。检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性。
二、影像学表现
（一）X线检查
平片可发现胆囊阳性结石，表现为右上腹部大小不等、边缘高密度而中间低密度的环形、菱形、多角形影，在胆囊内聚集成堆时形似石榴子。阴性结石平片不能显示。PTC或ERCP可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损，结石引起胆道狭窄或梗阻，则上部胆管扩张。
（二）超声检查
胆结石的超声表现有三大特征：胆囊或胆管内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声暗带即声影，改变体位扫查则强回声团随着体位改变而移动。合并急性胆囊炎时胆囊可增大，慢性胆囊炎胆囊多缩小，胆囊壁增厚，边缘毛糙，回声增强。脂肪餐试验见胆囊收缩功能不良。
（三）CT检查
可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同。胆总管结石可见上部胆管扩张。结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”。合并急性胆囊炎则胆囊增大，直径＞5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体潴留。慢性胆囊炎则表现胆囊缩小，胆囊转增厚，可有钙化，增强扫描有强化。
（四）MRI检查
胆囊内结石在T1－WI、T2－WI上均为无信号或低信号灶。在T1－WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大、胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1－WI低信号，T2－WI高信号。
三、诊断与鉴别诊断
X线片显示胆结石有很大限度。超声简便易行，可靠性高，为胆结石的首选检查方法，但CT显示胆管结石则优于超声。诊断有困难的胆石症，如阴性结石，可行MRI及MRCP检查，绝大多数可以确诊。现ERCP已逐渐被MRCP所代替。胆结石超声检查出现结石的三大特征，或CT发现胆囊内多角形、圆形、边缘高密度中间低密度影，即可诊断。当结石合并胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚并有对比增强，则支持胆囊炎的诊断。胆管结石或炎症引起胆道梗阻，需与胆管肿瘤等鉴别。胆石病的治疗，在我国不同的时期有其不同的特点。50年代以前，基本上是以外科治疗为主；60年代随着中西医结合的开展，非手术疗法的应用日益广泛，排石疗法日益成熟；70年代则以溶石法为主；80年代由于碎石机的产生，体外冲击波碎石术（ESWL）成为治疗胆石症的重要方法。四种方法均在使用，各有其适应证，现就这四种方法之研究做一概述。
（一）排石疗法
排石疗法具有痛苦小、易于接受的特点。目前主要有中药排石，针刺、耳穴压迫排石，仪器排石（电与磁相结合的方法），综合排石（指用2种以上的排石方法）。
1．中药排石
（1）总攻疗法
中药排石最具有代表性的是“总攻”疗法。其过程分为利胆、关闭和开放括约肌三个阶段。正确地选定适应证是该法取得较好疗效的关键，通常适用于中医辨证属于气郁、湿热型，结石部位在胆总管，大小在1cm以下，胆囊功能良好，胆道又无严重感染者。
有报道，应用该疗法治疗217例肝管结石，总有效率为91．2％，其中排石率为65％，完全排净率为27％。1984年全国27省市62个单位，应用该法治疗4905例，总有效率为90％，平均62％排石，30％排净，死亡31例。在远期疗效上，遵义医学院对部分患者进行了1～6年的随访，有69％的患者症状消失；福建省人民医院统计，排石后3年内无复发的结石排净率为37．5％。
但该方法在应用中还有不少不足之处，主要是治疗措施较多，每次所用时间较长，排石效果特别是排净率不能完全令人满意。因此，方案改为：口服中药后1～2h，先予以针刺，接着口服50％硫酸镁，15min后再肌肉注射654－25～10mg。成都将总攻简化为“小总攻”，包括总攻方案中去吗啡，适用于胆道有明显梗阻者；去硫酸镁、脂肪餐，适用于已做过胆囊切除者；中药排石汤加硫酸镁、电针，适用于全身情况较差，不能耐受“总攻”者。天津医学院据超声断层观察胆囊体积和测定全肝胆灌流量，对“总攻”方案做如下调整：先服利胆中药1剂；服药后1h开始针刺日月、期门15min，以使胆汁分泌增加，胆囊肌肉张力下降；服中药75min后服脂肪餐和33％硫酸镁溶液，以使Oddi括约肌开放，胆汁冲击性排泄。无锡第三人民医院则采用国产CCK5．4mg肌肉注射，拟定了CCK总攻排石方案。
（2）影响排石的因素
①中医证型。在气郁、湿热和脓毒三型中，有人认为以湿热排石率最高，也有认为脓毒型较高。这可能是由于湿热与脓毒型正处于胆石发作阶段，胆道压力较高，通过治疗可“因势利导”而排石。
②排便。一些单位观察到，大便不通者都无排石现象。若重用泻剂，每日泻下4～5次，则常可使症状消失，出现排石。
③排石时间。据临床观察，一般在治疗后1周内排石者最多，超过2周，排石的可能性较小。
④其他。从无效病例分析得知，影响排石效果的其他因素如胆管下端狭窄、结石黏连嵌顿者占56％，结石过大占10％，过多占8％，诊断错误占12％。
（3）影响疗效判断的因素
目前文献对排石疗法的疗效报道十分悬殊，低者仅百分之几，高者达百分之百。究其原因，主要在于疗效判断上的差异。
①自然排石率。一般认为，胆石症患者存在1％～50％的自然排石率。而目前报道的各种疗法，均未设无药对照组，所以其真正的疗效难以判明。
②治愈率、排石率与排净率。非手术治疗，包括总攻疗法可有效控制胆石症发作，解除症状，但从疗效来看，症状消失不能判定为治愈，按《中药治疗胆石症临床研究指导原则》，治愈指两种体格检查（B型超声波、胆道造影）均证实结石消失；再者，治疗后有结石排出，不等于排净，排石仅是临床现象。因此，判定胆石症疗效，不能只看出现排石和临床症状解除，而应以结石排净率为主要指标。
③判断排石手段。目前判断是否排石主要根据患者自己淘大便筛石和B型超声波、胆道造影检查。筛石法中，因一些食物残渣与结石很类似，如某医师强调患者做作排石治疗时，大量吃猪蹄，结果在筛石时将猪蹄副骨作为结石，使疗效失真。北京医科大学207例大便淘出的结石做化学分析和红外光谱鉴定，结果92．4％为非结石，只有5．8％为结石。用B型超声波检查来判定排石，虽有一定的直观性，但因其对小于0．5cm的结石常难以看出；不同的体位与方向所测结石大小不一；结石对胆囊刺激造成炎症，致使胆囊壁回声增强，当声束的投射角度恰处于炎症较重之囊壁后，结石回声与胆囊回声重叠；肥胖者胆囊显示不清；加上仪器性能和检查人员技能的差异等因素，均影响对结石的正确断定。因此，只有多次检查结果一致，才能做出可靠的判断。
2．耳穴、针灸排石疗法
（1）耳穴压迫疗法
80年代，南京、武汉、西安等地应用压迫耳穴，配合高脂肪餐治疗胆石症，因方法简便、易行有效，而在临床推广应用。据报道，本法疗效在80％～90％。B型超声观察表明，压迫耳穴胰、胆、肝、十二指肠5～10min，胆囊则无明显变化。治疗一般取胰、胆、肝、十二指肠、神门、交感、三焦等穴，用5mm×5mm的小胶布，黏一王不留行籽或磁珠贴在所选耳穴，按至酸沉、麻木、胀感为宜。每2h或胆绞痛时再行按压，每次20min，隔日交换对侧耳穴，20天为一疗程。另外配合高脂肪餐，有助于增加疗效。有作者提倡，高脂肪餐用猪蹄，取其“滑肌肤，去寒热，煮羹能通脉、托痈疽、压丹石”（《本草》）之作用。现代研究表明，其可刺激十二指肠、空肠黏膜，释放胆囊收缩素，促进胆汁分泌、胆囊收缩、胆总管括约肌松弛，但在有黄疸、发热、绞痛时暂不宜用。
（2）针灸疗法
自50年代开始应用于临床，对9单位1676例患者治疗表明，总排石率为76．8％，排净率为11％左右。取穴为日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘等穴，每日针灸1～2次，每次留针20～80min，10天为一疗程。实验表明，针刺日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘后，可使胆汁分泌增多，胆系出现收缩后扩张呈规律性运动；超声波检查发现，针刺30min后，胆囊缩小1／2左右以上者占70％；X线电视录像显示，针刺后胆囊缩小1／3～1／2，Oddi括约肌舒张，从录像可见到，针刺前结石在胆囊底部，针刺后迅速转移至胆囊颈部，少量进入胆管、胆总管。
（3）适应证
①泥沙样结石疗效佳，排净率高。
②胆囊、肝内胆管结石直径在1cm以内，胆总管结石2．0cm以内。
③术后胆管无黏连狭窄的残余结石。
④高龄、体弱、不适应手术者。
⑤对大结石急性发作者可止痛、改善症状，以择期手术。但排净率低。
如出现下列情况则应外科手术：经治疗，感染性休克仍未纠正；连续数日高热、畏寒不退，黄疸加深，血白细胞增高至10×109／L以上；胆系有畸形、狭窄结石与管壁有黏连；合并坏死性胰腺炎；结石嵌顿，经治疗持久不能缓解或胆系有积液、积脓，可疑出血、穿孔。
（二）溶石疗法
溶石疗法是一种无损伤性、无任何痛苦、副作用小的治疗胆石症的方法，目前主要有药物口服溶石、药物灌注溶石两种。
1．药物口服溶石
此法又称胆酸疗法，所用药物主要为鹅去氧胆酸（CDCA）与熊去氧胆酸（UDCA）两种。适用于无重度黄疸、发热、腹痛，无妊娠或合并重症肝、肾、胰疾患，无消化性溃疡、肠炎的患者。该法主要用于胆固醇结石，且以层状浮动性最为适合，大小在15mm以下，同时要求胆囊功能正常。
（1）溶石机理
胆固醇结石的形成，与胆汁中胆汁酸、磷脂浓度降低、胆固醇过饱和即成石性胆汁的生成有关。此外，胆固醇结石患者加速胆固醇合成的三－羟三－甲基戊二酸辅酶A（HMGCOA）还原酶活性增强，而使胆固醇转化为胆汁酸的胆固醇7α羟基化酶活性降低。胆酸制剂可以抑制HMGCOA还原酶的活性，使胆固醇的合成及分泌减少。但有人认为，胆酸制剂亦可抑制胆固醇7α羟基化酶，使胆固醇的转化受到抑制。然而给予胆酸制剂后，会使胆酸池增大，对胆固醇的溶解力提高。UDCA对胆固醇的溶解虽不及CDCA，但与卵磷脂结合可形成一种混合晶体，能使过饱和的胆固醇可溶性增加。
（2）药物剂量与效果
据国外资料分析，以结石溶解或消失作为疗效指标，CDCA与UDCA的溶石有效率为29％～86％，平均为50％，多在37A．12％～41％；完全溶解率仅为10％～20％。常用剂量为每日每公斤体重10～15mg。为减少其副作用，以每日400m～800mg为宜，或CDCA和UDCA联合作用，每日各800mg。通常每日分3次服用，一般用药至少6个月。
（3）副作用
溶石剂主要的副作用是肝损伤、腹泻以及结石钙化。肝功能障碍多是由CDCA引起，其与肠内细菌作用生成对肝脏有毒的胆石酸，可使胆管增生、淤胆、肝纤维化；UDCA对肝脏基本无损害。腹泻是由于胆汁酸抑制肠管内水和电解质的吸收而引起，与CDCA用量有关，发生率约为20％～30％；UDCA可出现结石表面钙化现象。另外，据临床观察，由于胆汁酸盐制剂改变了胆汁成分比例，结石溶解后有复发的倾向。有人报道，复发率1年为12．2％，3年为29％。
（4）提高溶石效果的研究
近年来，很多学者集中研究如何提高CDCA和UDCA的溶石效果。有的将CDCA与UDCA7．5mg（kg·d）合用，于就餐前顿服。有的把CDCA与Rowachol（薄荷醇、薄荷酮、蒎烯、茨醇、茨烯、桉油醇等6种环状单萜合剂）合用等。但影响疗效的关键是结石性质，要提高疗效应注意以下几点：a．本品只对富含胆固醇的结石，且胆囊功能正常或基本正常患者有效。口服胆囊造影（OCG）显示胆囊管通畅为口服药溶石所必需。一般认为，透X线结石（OCG阴性结石）为胆固醇结石指标。但Trotmenl报道，14％透X线结石为非胆固醇结石，而33％不透X线结石为胆固醇结石。近年来采用CT来预测结石性质，只有CT不能检出的结石，才适宜口服CDCA或UDCA治疗。利用此方法选择病例，有效率达90％，完全溶解率达60％。b．结石大小与溶石时间密切相关。结石越大，溶解率越低，溶解所需时间越长。结石直径＜1cm者，75％于6～12个月溶解，结石直径在1～2cm者，则溶石率为50％，需时12～24个月；直径＞2cm，用药24～36个月，未发现结石溶解。c．结石周边或核心不应有钙化。
（5）其他溶石药物
Rowachol：一种萜类化合物。Clegg提出这种化合物有抑制HMGCOA还原酶作用。Ellis等统计，与CDCA合用，2年完全溶石率达50％～70％，未发现明显副作用。
