2．黏液腺癌（Mucinousadenocarcinoma）：又称胶样癌，较为少见。腺癌的腺腔明显扩大，并含有多量黏液。有时可见大量“印戎细胞”，可漂浮于黏液中，亦可成堆出现。
3．囊腺癌及乳头状囊腺癌（Cystadenocarcinomaandpapillarycystadenocarcinoma）：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内，甚至充满囊腔。
4．未分化癌（Anaplasticcarcinoma）：细胞较小、胞浆稀少，核小，多形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。黏液染色常阴性。
其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺鳞癌等更为少见。
以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型胰腺癌。
在胰腺癌周围的正常组织内，均可见有导管上皮的杯状细胞增生肥大，黏液腺体增生或鳞状化生；导管上皮乳头状增生及异型性增生，甚至形成原位癌及早期浸润癌，此变化尤以腺癌为多见，则可说明胰腺癌是由导管上皮发生的。胰腺癌常伴有较广泛的血栓形成，癌组织不仅仅侵入局部门静脉、肠系膜静脉、脾静脉等形成血栓，而且在周身其他各处亦可形成血栓。
（三）胰腺癌的生物学特点
胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，在一些手术切除的标本中也发现了胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生的共同现象。因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。Pour等报道胰腺导管上皮增生的发病率为57％，胰腺癌的发生率为10％。Furuta将胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型二类。他们可以发生在主胰管、分支胰管及胰管终末分支与腺泡。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管，以乳头状癌为主，另伴大量黏液，在导管内弥散生长。肿块型胰导管癌是从外周向中心主胰管生长，因此这种癌造成主胰管扩张是增大的癌肿压迫或阻塞主胰管。导管扩张型胰管癌则在主胰管或邻近主胰管的分支胰管处发生，早期容易出现主胰管狭窄，而产生狭窄远段的主胰管扩张，因这种癌分泌黏液较多，则肿瘤细胞易于在导管内播散。导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本可见，绝大部分的导管扩张型胰癌局限在胰腺内。
胰腺癌的另一生物学特点，虽为小胰腺癌，而癌细胞已通过淋巴管、周围的神经、疏松和结缔组织向邻近浸润和转移。往往癌细胞在侵入淋巴结前，已有周围神经、淋巴管的浸润。
（四）胰腺癌的转移
胰腺癌怎样转移？通过什么途径转移？探讨了多年莫衷一是。
一种意见认为胰腺癌早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯总胆管，即使小胰癌（直径＜2cm）而且离胆总管有相当距离，亦可发生明显的围胆管浸润。这并不是邻近癌组织的直接累及胆管下端，而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰头内淋巴扩散到达总胆管壁。胰体癌向腹膜后扩散是否也可能有同样性质，认为有很大的可能性。
另一种观点认为胰腺癌的发生在胰腺内一开始即为多中心性。鉴于此论点，则对胰腺癌不论在何部位，均应行全胰切除术。经Motojima采用PCR方法对K－ras基因突变进行了研究，认为多中心性发生是存在，但发生率很低，仅为6％，故无必要对所有胰癌均做全胰腺切除术。胰导管癌的转移方式是由胰导管内至周围神经至淋巴管最后至血管。胰腺癌淋巴结转移之特点是以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见；胰体上组和胰头下组的淋巴结转移率次之，脾门区、胆总后、胃周围淋巴结组较少发现淋巴结转移癌。虽然胰腺癌早期有邻近淋巴管、周围神经、疏松结缔组织的浸润，但不一定有淋巴结转移。Nagai报道胰腺癌在0．4cm×0．3cm时，病理上已有淋巴管、周围神经、邻近疏松结缔组织的浸润，但未发现胰周淋巴结转移。胰癌的血路转移，首先是在癌生长的邻近血管区，当癌块较小时即可能对门静脉及动脉侵犯。Tashiro报道肉眼判断胰腺癌已侵犯门静脉，仍有25％未发现有组织学上浸润，虽然组织学上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51．9％无内膜的浸润。因而当一个小的胰腺癌即使侵犯了门静脉，也不应放弃手术切除。但在早期的胰腺癌手术切除时，不能仅仅满足于肿瘤的局部切除，应将邻近的结缔组织、腹腔周围神经以及淋巴结一并切除，从理论上说，手术方为彻底。
（五）胰腺癌的临床分期：
胰腺癌分期标准很多，各有其代表性，亦能反应其特点，关键的问题还是有无淋巴结转移。当前尚无一个通用的分类法，现将几个较为常用的分类法介绍于下：
1．Hermreck的分期法（1974）
第Ⅰ期：肿瘤仅限于胰腺内
第Ⅱ期：肿瘤仅侵及邻近组织，如十二指肠壁
第Ⅲ期：已有区域性淋巴结转移
第Ⅳ期：已有肝脏和其他远处转移
2．Kloppol的TNM分期（1979）
T－1：肿瘤仅局限于胰腺内
T－2：肿瘤已延伸超出胰腺
T－3：肿瘤已侵犯邻近器官（十二指肠、胃和脾）
N0：无淋巴结转移
N1－：胰旁区域淋巴结转移
N2－：邻近的区域淋巴结转移
M0－：无血行转移
M1：血行转移
3．Adama修正的解剖学分期（1983）
T1：＜2cm，局限在胰腺内
T2：2～6cm，局限在胰腺内
T3：＞6cm
T4：侵犯胰外紧邻组织
N0：无淋巴结转移
N1：剖腹探查时仅有一区域淋巴结转移
N2：已侵犯两个区域淋巴结
N3：临床上可以扪得区域淋巴结转移
N4：远处区域淋巴结转移
4．钱礼胰头癌分类法（1989）
Ⅰ期：T1N0M0
T1：肿瘤在胰腺内，单发性，一般＜2cm
N1：无淋巴结转移
M0：无血运转移
Ⅱ期：T2N1M0
T2：癌肿已超出胰腺包膜，一般＜5cm，已侵及邻接组织、胆管或十二指肠，或胆管内有多发病灶
N1：第一站淋巴结已转移
Ⅲ期：T2－3N1－2M0
T3：胰癌已侵及胃、脾或腹膜后组织如PV或SMV，一般＞5cm
N2：第二站淋巴结已转移
Ⅳ期：T2－3N1－3M1
T4：胰癌已与周围组织固结
N3：已有第三站淋巴结转移
M1：已有肝转移或其他远处转移
二、影像学表现
（一）X线检查
十二指肠造影可见十二指肠曲扩大，其内侧缘出现压迹、双边征或反“3”字征。十二指肠内侧壁黏膜皱壁平坦、消失、肠壁僵硬，甚至破坏。ERCP可显示胰管狭窄和阻塞。如已有阻塞性黄疸，PTC可显示胆总管在胰腺段的梗阻。
（二）超声检查
常是首选的检查手段。多呈局限性增大，内见异常回声肿物，轮廓不规则，边界模糊，肿瘤可向周围组织呈蟹足样浸润。内部多呈低回声，可不均匀，肿瘤坏死液化可出现无回声区。胰头癌可压迫胆总管使肝内外胆管扩张及胆囊增大，胰管也可扩张。肿瘤可推压或侵犯邻近血管及器官。晚期胰腺癌，于胰腺周围、肠系膜上动脉、腹主动脉及下腔静脉周围可见椭圆形低回声的肿大淋巴结。疑难病例可在超声引导下行细针抽吸活检。
（三）CT检查
能更好地显示病变解剖细节，故在行超声检查后，常需再行CT扫描。CT上肿瘤的密度常与胰腺的密度相等或略低，故平扫可发生漏诊。较大的肿块可引起胰腺局部增大。如病灶内出现坏死、液化则形成低密度区。由于胰腺癌是少血管性肿块，增强扫描时肿块强化不明显，呈相对低密度。胰管、胆管扩张可形成“双管征”，此为胰头癌的常见征象。可伴有胰体尾萎缩或引起远端潴留性假囊肿。胰腺癌进一步发展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移或包埋。胰周、腹膜后、肝门淋巴结和肝内可发生转移。CT对胰腺癌能做出较为准确的术前分期，对判断手术切除的可能性与准确性较高。术前有条件者应常规做螺旋CT双期扫描以更清楚地显示病变细节。
（四）MRI检查
可见胰腺形态、轮廓发生改变，局部肿大，轮廓不规则。T1－WI上肿瘤信号一般稍低或等于正常胰腺和肝，坏死区信号更低，T2WI上信号则稍高且不均匀，坏死区显示为更高信号。使用T2－WI加脂肪抑制和动态增强GRE序列观察胰腺肿瘤可获得更好的检查效果。MRI能很好地显示扩张的肝内外胆管及胰管，它们在T1－WI上显示为低信号，T2－WI上为高信号。MRCP可以直观地显示胰管梗阻的部位、形态、程度。胰腺癌常向周围侵犯，常有血管受累和淋巴结转移。这些改变在T2－WI上能够很好显示，表现为在高信号脂肪组织背景衬托下，受累或被侵犯的结构及淋巴结转移灶呈低信号改变。SET2－WI脂肪抑制像和动态增强实质期T2－WI脂肪抑制像能够清楚显示淋巴结转移的情况，表现为中等程度的高信号。
三、诊断与鉴别诊断
主要应与慢性胰腺炎鉴别，已于慢性胰腺炎中叙述。胰头癌还需与胆总管下端肿瘤、壶腹癌等鉴别。
（一）手术治疗
胰腺癌手术治疗的目的有：通过手术达到肿瘤的根治目的；通过手术延续患者的生命；通过手术改善及提高患者的生存质量；缓解及减轻患者的痛苦。具体手术方式的选择有赖于肿瘤的部位、有无远处转移及胆道消化道的梗阻、全身状况及合并症、综合医疗条件及手术者的经验及能力。具体手术方式有：
1．胰腺癌根治术：
（1）胰十二指肠切除术
分为标准的胰十二指肠切除术和改良的胰十二指肠切除术（保留幽门的胰十二指肠切除术）
（2）胰体尾切除术
适应证：直径小于2cm胰体尾癌、无胰胞膜侵犯、无胰周淋巴结转移、无远处转移。
2．扩大的胰腺癌根治术：包括区域性胰十二指肠切除术及区域性全胰切除术。扩大切除术是否能改善远期的生存，还需积累经验。
3．胰腺癌联合脏器切除术：复旦大学附属中山医院胰腺外科曾收治一例胰体尾癌伴肝中叶转移患者，施行胰体尾切除术加部分肝切除术，术后恢复快，现化疗治疗中。
（二）辅助治疗及新辅助治疗
1．术后的放化疗：根治性切除加辅助性的放化疗将成为可切除的胰腺癌术后治疗的标准治疗方案。
2．术前的放化疗：理论上来说，术前的放化疗有以下的优点：放疗对载体有氧供应的肿瘤更有杀伤力；术前放化疗对癌细胞的杀伤作用可减少术中操作导致的肿瘤种植；可增加手术切缘阴性的可能性；可加快术后恢复；增加肿瘤切除的可能性。但是临床上还未得到有力的验证。
3．区域性辅助治疗：区域性动脉灌注介入治疗：局部可达到高浓度的药物细胞作用，克服肿瘤的耐药性。区域化疗的疗效较肯定，主要通过腹主动脉、肝动脉以及门静脉给药，可以使高浓度化疗药物直接作用于肿瘤区域，且全身副作用明显减小。区域化疗还可以较好地抑制肝转移。
（三）内分泌治疗
目前认为在胰腺癌组织和正常组织细胞中存在雌激素受体。因而有关内分泌激素治疗胰腺癌的报道日渐增多，最常用的药物为他莫西芬。有报道称他莫西芬可使晚期胰腺癌平均生存期延长3～6个月。由于胰腺癌组织中也存在雄激素受体以及芳香酶和5－α还原酶，睾酮可促进胰腺癌细胞的生长，24位接受雄激素受体阻滞剂氟他胺治疗的患者的平均生存期为8个月，而安慰剂组仅为4个月。除性激素以外，生长抑素（善得定）亦具有抗增殖功效，主要通过抑制血管生成和抑制生长激素的分泌起作用，也可直接作用于肿瘤细胞产生疗效。目前，其长效替代药RC－160及SMS－201995也已进入临床试验。另外还有针对其他激素如胰岛素样生长因子、胰岛素、胃泌素等。
（四）基因治疗
近年来，基因治疗在治疗胰腺癌的领域里有着长足的进步，目前采用的靶基因有可分为自杀基因、反义基因、抑癌基因和免疫基因。基因转入肿瘤细胞的方法包括病毒介导和物理介导的基因转移方法，病毒转移方法因有高的转导效率而被更广泛地应用。基因前体药物活性疗目前研究很多，单纯疱疹病毒胸苷激酶基因系统是目前众多肿瘤基因治疗方案中技术上较为成熟的一种。国外报道：将HSVTk注入裸鼠腹腔胰腺癌种植模型内可使治疗组腹水明显减少，肿瘤转移范围缩小，生存期较对照组延长。胞嘧啶脱氨酶基因转染入细胞后，可产生胞嘧啶脱氨酶，后者将氟胞嘧啶转化为活性形式的5FU，使肿瘤局部5FU浓度显著提高，从而增强对肿瘤细胞的杀伤作用。K－ras基因在胰腺癌中突变率高而成为令人注目的基因疗法的导物。Aoki等用反义K－ras基因来抑制含突变K－ras基因的胰腺癌细胞株。Kommnna等将反义结构周期蛋白U1转染Pancl人胰腺癌细胞系后发现：细胞周期蛋白的D1mrna、蛋白水平和周期蛋白D1相关激酶的活性下降，癌细胞生长受到抑制，化疗敏感性增强。
（五）免疫治疗
研究表明胰腺癌患者血清提取物分次注射可明显增强树突状细胞的免疫调节功能，对胰腺癌的预后有一定帮助。另外，胰腺癌相关抗原，如用基因工程制备能分泌干扰素的肿瘤细胞，增强肿瘤特异性反应，抑制肿瘤的生长，此类研究正在进行中。国外已进行了单克隆抗体、单克隆抗体＋干扰素、单克隆抗体＋化疗药物＋干扰素治疗胰腺癌的临床试验，患者生存期提高，生存质量改善，其主要副作用为自身免疫反应。
（六）其他治疗方法
研究发现RAS基因编码的RAS蛋白翻译后需要一个15碳法呢酰基以附着细胞膜。法呢酰基转移酶抑制剂可以阻断法呢酰基的结合从而阻止RAS蛋白附着细胞膜。目前，许多法呢酰基转移酶抑制剂已获准开发研制，并进入临床一期实验，胰腺癌将是首要的治疗对象。试验表明一种新的视黄醛，可抑制胰腺癌细胞株的增殖活性，并几乎没有毒副作用。利用肿瘤内注射无水乙醇，区域动脉化疗加栓塞，胰腺癌缺血治疗等均有报道，但由于临床病例少，尚需进一步的研究和评价。胰腺癌由于自身的生物学特性，其手术效果不佳，对放疗、化疗不敏感，耐药性强，目前尚缺乏有效的治疗手段。以手术为主的综合治疗依然是提高疗效的主要手段。但随着生物医学工程的迅猛发展和对胰腺癌研究的不断深入，新的、更有效的药物和治疗手段将在不久的将来问世。
