对急性胰腺炎的诊断有重要作用，对了解病变的范围和程度很有帮助，在提供腹部和后腹膜腔的综合性信息方面也颇具优势。急性胰腺炎行CT、检查时不用口服对比剂，以防影响观察胰腺的密度变化。因为正常胰腺大小存在一定的差异，因此胰腺轻度肿大有时难以辨认，需靠临床表现和生化检查诊断。急性胰腺炎典型表现是胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺边缘不清，邻近肾前筋膜增厚，此征象尽管非胰腺炎所特有，但却是胰腺炎的重要标志。胰分泌液具有高侵袭性，可沿着组织间隙弥漫性扩散形成炎性混合物，再进一步演变为液化、化脓或吸收好转。水肿型胰腺炎病变程度较轻，而坏死出血性胰腺炎者胰腺明显肿大，上述改变更显著，胰腺密度不均。坏死呈低密度区而出血呈高密度，增强扫描可见坏死区不增强，据此可帮助了解胰腺的坏死范围。由于胰腺炎炎性渗液内含有消化酶，极具侵蚀性，并有一定的流动性，聚积在胰内、外的病变可扩散到小网膜、脾周围、胃周围、肾旁前间隙、升、降结肠周围间隙、肠系膜以至盆腔，因此CT检查范围必要时要向下扩展到盆腔。胰腺假性囊肿形成时，可见边界清楚的囊状低密度区。脓肿是胰腺炎的重要并发症，可危及生命，CT表现与坏死区相似，为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征。脓肿诊断时需与假囊肿鉴别，诊断困难时可针吸活检进一步明确诊断。
（四）MRI检查
胰腺增大，于T1－WI上表现为胰腺信号减低，T2－WI上则增高，T1－WI脂肪抑制像上信号不均匀，增强扫描为不均匀强化。由于胰腺周围脂肪组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。胰周积液时在T1－WI上呈低信号，在T2－WI呈高信号。出血使T2延长而T1缩短，在T1－WI和T2－WI，都表现为高信号，并随着血红蛋白演变而变化。假性囊肿呈长T1、长T2的圆形、边界清楚、壁厚的囊性病变，囊内信号可不均匀。脓肿表现与假囊肿类似，不易区分。
三、诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎常有明确病史、体征及化验检查所见，结合影像学表现，诊断并不困难。但影像学检查有助确定病变的病理情况，腹膜后扩散范围及有无并发症。这些对评价病情、决定治疗方案及预后评估，都有很大帮助。急性胰腺炎是一个极为复杂多变的疾病，不同病因、不同病期有不同的治疗要求。所以，治疗方案也迥然不同。因此，在治疗过程中，一定要在“个体化治疗”及“综合治疗”的原则指导下，结合患者的实际情况，选择恰当的治疗方法。
（一）鉴别急性胰腺炎的病因
1．属于胆源性或非胆源性
确定为胆源性胰腺炎者，还要鉴别是否有胆道梗阻存在。对有梗阻者，还要确定有否阻塞胆管炎的“三联征”或“五联征”。对有阻塞性胆管炎患者要做急诊或早期手术，解除胆道梗阻的同时引流小网膜腔；对于无明显胆道梗阻者，先做对症治疗，待急性炎症缓解后，再做胆道手术，但一定要在本次住院期内手术，以免出院后复发。对于有内镜条件的单位，对胆源性胰腺炎患者做急诊或早期的内镜下Oddi括约肌切开及鼻胆管引流是更合理的选择。
2．非胆源性胰腺炎
首先要区别属轻型急性胰腺炎或重型急性胰腺炎，区别的标准就是有无胰腺坏死、假性囊肿或胰腺脓肿以及有无器官功能不全。轻型急性胰腺炎为自限性疾病，经过“胰腺休息疗法”及支持治疗大都会自愈的。相反，重型急性胰腺炎变化多端，预后难以预料。为选择恰当治疗方针，首先要根据临床症状、CT图像以及CT引导下细针穿刺细菌学检查鉴别胰腺坏死是否已感染，无感染证据者，应做强化非手术治疗，即在上述“胰腺休息”及支持治疗的基础上加用生长抑素，如善得定，中药芒硝外敷及生大黄内服或灌肠，大多数患者都可获得治愈，少数患者会出现胰腺假性囊肿或脓肿，可待后期处理。对于已具有胰腺感染证据者，原则上列为手术治疗对象，手术前先做加强监护治疗24h，采用大剂量有针对性的抗生素治疗，对反应不佳、病情恶化者及时手术。手术方式为坏死组织清除术，小网膜腔灌洗引流，对经过加强治疗反应好、病情稳定者，继续加强监护治疗，待脓肿形成做后期引流。以上为疾病开始阶段的治疗方案选择，主要属急性反应期或感染期开始的患者。
（二）进入感染期后的治疗
约在起病1周左右，对于已进入感染期的患者，临床上呈张弛热，患者有严重腹胀，腰背部明显水肿，治疗方案为尽快引流腹腔内感染灶。具体措施包括CT感染灶定位，尽快手术引流，加强有针对性抗生素治疗，大力营养支持以及预防深部真菌感染，感染期病程一般约需2个月左右。2个月以后，患者大多进入“腹膜后残余感染期”，患者的主要临床症状为腹壁引流创口长期不愈，常伴有胰瘘或胃肠瘘，全身营养不良，治疗方案为腹膜后感染残腔敞开引流。具体方法先做瘘道加压造影，了解腹膜后感染残腔的范围及位置，是否合并胰瘘及胃肠道瘘。然后，根据造影设计手术径路及切口，营养状态纠正后，尽早做腹膜后残腔敞开引流及合并胰腺瘘或肠瘘的处理。手术后，患者大多恢复良好。急性胰腺炎虽然病情凶险，千变万化，但一旦掌握了它的发展规律，按照不同病因、不同病程选择相应的合理治疗方案，约80％的患者的治疗效果还是比较好的。
§§§第5节慢性胰腺炎
一、临床与病理
慢性胰腺炎是指由各种因素造成胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害。肉眼观察胰腺呈结节状，质较硬。病理上胰腺间质细胞浸润，常有一定量的纤维组织增生，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，有钙化或结石形成，胰管呈不同程度扩张。临床上患者可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有胆系疾患。
二、影像学表现
（一）X线检查
平片可于胰腺走行区发现致密的多发性小结石及钙化。ERCP对慢性胰腺炎诊断较敏感，表现为胰管的狭窄、扩张，胰管内结石等。
（二）超声检查
可直接显示胰腺轻度增大或胰腺萎缩变小，轮廓多不规则，胰腺实质回声多呈不均匀性增强。主胰管常扩张，其中如有小结石可出现点状或斑片状强回声和声影。有时可见伴发的假性囊肿回声。
（三）CT检查
对胰腺实质的显示更加准确，对钙化的显示更为敏感。可表现为胰腺局部增大或萎缩，胰管不同程度扩张，胰腺钙化形成，钙化呈斑点状致密影，沿胰管分布。合并假性囊肿形成时表现为边界清楚的囊状低密度区，CT值接近水的密度。
（四）MRI检查
可显示胰腺的大小和形态改变，胰管串珠状扩张及胰腺周围筋膜增厚等。由于慢性胰腺炎时胰腺的纤维化，在T1－WI脂肪抑制像和T2－WI上均可表现为低信号区。在动态增强MRI上，纤维化区没有强化或强化不明显。慢性胰腺炎合并假囊肿时，T1－WI表现为局限性囊状低信号区，T2－WI显示为囊状高信号区。钙化是慢性胰腺炎的重要改变，但在MRI上难以识别。
三、诊断与鉴别诊断
慢性胰腺炎，特别是慢性胰腺炎所致的胰头局限性增大，有时与胰腺癌鉴别十分困难，它们都可表现为胰头增大及胰体尾部萎缩。
（一）鉴别要点
1．胰头慢性炎性肿大以纤维化改变为主，在T1－WI、T2－WI上均呈低信号改变。
2．动态扫描各期强化规律基本与正常胰腺的强化规律相一致，胰头癌则在动脉期为低密度或低信号。
3．发现钙化、假囊肿，提示炎症机会大。
4．胰腺癌更易引起胰腺邻近血管受到侵犯或被包埋。
5．胰腺癌较早即可能出现肝、腹膜后转移。有时尚需穿刺活检或随访来明确诊断。
治疗慢性胆囊炎确诊需要做B超和胆囊造影检查。反复发作的慢性胆囊炎，尤其是伴有结石者，或重症胆囊炎需要手术治疗，切除发炎的胆囊。对于化脓性或坏疽性胆囊炎也应及时手术治疗，避免并发症发生。目前本病外科治疗效果好。而症状轻微的急性胆囊炎、单纯性胆囊炎可选用药物治疗，采用抗菌药物以及疏肝、清热、利湿的中草药治疗。
（二）治疗方法及预防措施
饮食药物及手术治疗胆囊炎和胆结石的治疗有三个方面：饮食疗法、药物疗法及手术疗法。
1．饮食疗法：发作时禁食并输液，症状改善后给流食，但要避免含油食品、酒和咖啡。
2．药物治疗：主要是抗生素、利胆药和对症治疗。
3．手术治疗：手术是治疗胆囊炎和胆石症的有效方法，但是并非所有的老人都能承受手术，这取决于患者的全身状况和有无胆囊炎等炎症。对急重、必须急诊做手术的胆囊炎和胆石症，要考虑到手术后的败血症、循环衰竭、呼吸衰竭、消化道出血、肾功能衰竭和肝昏迷等术后并发症。
（1）保胆取石术
胆囊结石的治疗最重要的就是取出结石。目前，临床常用的手术方法包括微创纤维胆道镜保胆取石术、腹腔镜胆囊切除术、传统胆囊切除术等。以往传统治疗胆囊结石术，结果要么就是切除胆囊，要么就是盲人取石，导致术后细碎结石遗留，待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石复发，实为医生“术后遗留”和“残留”所致。医院微创外科已经开展在纤维胆道镜下进行“保胆取石术”。它是用软性（纤维）胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可以随意弯曲，又可以照明观察，做到哪里有结石就可以到达哪里取石，能完全取净结石。此种方法既保留了胆囊，又可将胆囊内结石取净，降低了结石的复发率。具有手术损伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少、复发率低等优点，已成为胆结石治疗的重要手段。
（2）微创腹腔镜手术
胆囊炎合并结石的治疗有手术和非手术两大类，如有以下情况则必须手术治疗：急性胆囊炎症状较重，发病不超过72小时；反复发作的慢性胆囊炎，不论有无结石；无症状的胆囊结石，胆囊无明显收缩功能者；伴有胆囊管狭窄闭塞、胆囊积液等的胆囊结石。手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效方法之一，除了传统的开腹胆囊切除术外，现在一部分胆囊结石可采用痛苦小、恢复快、住院时间短、腹部仅打三四个小孔的腹腔镜手术方式。
（3）中医药防治胆石病
胆囊炎中医药防治宜用疏肝利胆、清热除湿法。一般以中医辨证论治为先导，采用碎、排、溶、防、切、取方法系列治疗胆石症，进行消炎、利胆、排石、溶石、防石抗肝细胞脂肪变性、清除自由基等中医药治疗。
（4）预防
急性胆囊炎多因结石梗阻或细菌感染引起。因此，预防本病的关键是少吃含胆固醇高的食物，如动物的内脏、虾蟹等，多吃鱼类、蔬菜。适当进食少量脂肪食物，如肥肉、鸡蛋等，以刺激胆囊收缩，把胆汁排空，防止胆石形成。本病有时起病急，病情发展快，故应及早到医院诊治，以防反复发作变为慢性胆囊炎。如为化脓性或坏疽性胆囊炎应及早手术治疗。如为单纯性胆囊炎，先用药物控制症状后再择期行开腹或腹腔镜胆囊切除术。此外还应注意以下几项问题：
①经常做一些体力活动，参加适当的体育锻炼，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动者和上班老是坐着不动的中青年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。
②讲究饮食卫生，控制油腻食品和咖啡、酒的摄入，多食水果蔬菜，适当节制脂肪食物。因为吃带脂肪的食物以后，会反射性地使胆囊收缩，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。
③要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩。
④积极防治肠道寄生虫病，已证明有胆结石或者肠寄生虫病的人，要及时治疗，避免引起胆囊发炎。
⑤为了预防胆石症的急性发作，患者平时应保持心情舒畅和个人卫生，积极治疗急性胆囊炎，避免转变为慢性胆囊炎。如果发作比较频繁，症状比较重，明显影响生活和工作，用利胆药等保守疗法又不见效，就应该及时考虑用手术治疗。
§§§第6节胰腺癌
一、临床与病理
胰腺导管细胞癌，简称胰腺癌，是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占全部胰腺恶性肿瘤的95％。其他还有内分泌性细胞肿瘤及非上皮性肿瘤。导管腺癌病理上为致密的纤维化硬化性病变。约60％～70％发生于胰腺头部，其次为体、尾或头体、全胰受累。胰腺癌的大小和外形不一。边界有的分明，有的分辨不清。呈坚硬的结节样，肿块中心常有坏死。由于胰腺淋巴引流丰富和缺乏胰周包膜，较易出现其他脏器或淋巴结的转移。
临床上多见于40岁以上男性，发病率随年龄增长而增高。早期多无症状或症状不明确，不易引起重视。因胰头癌常直接侵犯或压迫胆总管胰内段，出现进行性阻塞性黄疸，临床就诊相对早。胰体尾部癌多在出现持续性腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块时就诊。胰腺癌预后差，5年生存率仅约为5％。胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1％～4％。
（一）大体所见
胰腺癌发生在胰头者占70％～80％，体、尾部占20％～30％，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节，灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠黏膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。
（二）光镜所见
按其组织形态可分为腺癌、腺鳞癌、黏液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。
1．腺癌（Adenocarcinoma）：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90％，癌细胞多呈高柱状或立方形，核圆或椭圆形，多在基底部。胞浆多呈水样透亮染色，无颗粒，偶见纤毛。癌细胞围成大小不等、形态不规则的腺腔，腺腔有时扩张，但不成囊状。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管样结构，黏液染色多呈阳性。
