168.引起呕血的最可能病因是
A.胃癌
B.肝硬化
C.消化性溃疡
D.胆囊结石
169.应首选的处理措施是
A.急诊胃镜止血
B.剖腹探查
C.紧急输血和输液
D.三腔二囊管压迫
【答案】168.B 169.C
【分析】168题的考点是上消化道出血的诊断和治疗。胃癌、肝硬化、消化性溃疡都是上消化道出血的常见病因。胆囊结石一般不会引起上消化道出血，除非并发胆管‐动脉瘘等，此时患者应有严重的腹痛及黄疸等，因此不考虑。患者移动性浊音（＋），证明有腹水，而消化性溃疡一般不会引起腹水，故C 也不考虑。患者有巩膜黄染，HbsAg（＋），首先考虑肝脏疾病，故本题应为肝硬化，故168题正确答案为B。
169题的考点是上消化道出血的治疗。无论哪种疾病引起的上消化道出血，都应在止血治疗之前积极补充血容量。紧急输血的指征是：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。
②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L，或血细胞比容低于25%。患者P125次/分，BP 70/50mmHg，提示失血性休克，故应紧急输血输液，故169题正确答案选C。
（170～171题共用题干）
女性，36岁，1年来乏力、易疲倦、腰部不适，有时下肢浮肿，未检查。2个月来加重，伴纳差，血压增高为150/100mmHg，下肢轻度浮肿。尿蛋白（＋），沉渣RBC5～10/HP，偶见颗粒管型，血化验Hb90g/L，血肌酐400μmol/L。
170.最可能的诊断是
A.慢性肾盂肾炎
B.慢性肾小球肾炎
C.肾病综合征
D.狼疮性肾炎
171.进行降压治疗时，下列药物不宜选用的是
A.贝那普利
B.氯沙坦
C.氢氯塞嗪
D.氨氯地平
【答案】170.B 171.A
【分析】两题的考点为降压药物。该患者为中年女性，有乏力、反复浮肿史1年，伴有高血压、尿检异常、贫血、肾功能不全，符合慢性肾小球肾炎的病例特点。该患者没有尿路刺激症状和白细胞尿，不支持慢性肾盂肾炎。尿蛋白量较少，不符合肾病综合征。患者也没有其他多系统表现，不支持狼疮性肾炎，故170题正确答案为B。
患者血肌酐水平已达400μmol/L，应用ACEI 类药物（如贝那普利）有可能引起血肌酐明显升高和（或）高钾血症，应避免选用，故171题正确答案选A。
（172～173题共用题干）
女性，25岁，未婚，半年来乏力，面色苍白，1周来加重。既往有十二指肠溃疡5年。化验血Hb 75g/L，RBC 3.5×1012/L，WBC 8.5×109/L，Plt 325×109/L。诊断为缺铁性贫血。
172.下列致病原因中，最不可能的是
A.月经过多
B.消化道失血
C.偏食
D.需铁量增加
173.该患者最不宜的处理是
A.口服琥珀酸亚铁
B.肌肉注射右旋糖酐铁
C.口服稀盐酸
D.浓缩红细胞输注
【答案】172.D 173.C
【分析】两题的考点为缺铁性贫血的病因和处理。该年轻女性为未婚患者，发现患缺铁性贫血，既往有十二指肠溃疡病史，其缺铁原因可能是月经过多，可能是十二指肠溃疡致消化道失血，也可能是由于女性偏食，而最不可能的是需铁量增加。因为该患者已是成年人，不再长身体，而且亦非妊娠，故172题的正确答案是D。
缺铁性贫血的治疗除去除病因外，主要是补充铁剂，首选口服，口服不能耐受时可以肌肉注射，重度贫血（Hb 60g/L）时可以输注浓缩红细胞。口服稀盐酸有利于铁的吸收，但是由于该患者有十二指肠溃疡病史，所以最不适宜口服稀盐酸，故173题的正确答案是C。
（174～175题共用题干）
男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压148/90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，心律齐，心率103次/分，S1减弱，肝肋下2.0cm，肝颈反流征（＋），双下肢水肿（＋）。
174.根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是
A.风湿性心脏瓣膜病
B.冠心病
C.高血压病
D.扩张型心肌病
175.为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大
A.胸部X 线平片
B.超声心动图
C.动态心电图
D.核素动静态心肌显像
【答案】174.A 175.D
【分析】患者有30年高血压病史，且未治疗，查体心脏扩大，不能排除高血压病、高血压性心脏病所致的心力衰竭。高龄、高血压、吸烟等都是冠心病的危险因素，故冠心病也不能排除。患者起病缓慢，心脏增大，有全心衰竭的表现，故扩张型心肌病不能排除。既往无关节痛史，也没提到有风湿热等病史，虽心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，但可考虑由左心室扩大所致等相对性二尖瓣关闭不全所致，且患者无舒张期杂音，故风湿性心脏瓣膜病可能性最小，故174 题正确答案选A。
胸部X 线平片只能从外形上来鉴别，对心脏内在结构、室壁运动情况、心功能等无意义；超声心动图不仅可以观察心脏的结构、形态、大小、运动情况，还可以评价心功能，对鉴别诊断有很大的帮助；动态心电图在评价心律失常方面有较大的价值，对该题中四种疾病的鉴别诊断无意义；患者心功能不全，不宜行核素动静态心肌显像，故行超声心动图检查意义最大，故175题正确答案选B。
（176～178题共用题干）
男性，35岁，3个月来低热、盗汗、消瘦，1个月来劳累后气短。查体：T37.6℃，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心尖搏动向左移位，心音正常，心率98次/分，律整，无杂音，超声示右侧胸腔中等量积液。
176.对患者进行初步诊断，首先考虑为
A.结核性胸腔积液
B.病毒性胸腔积液
C.化脓性胸腔积液
D.肿瘤性胸腔积液
177.入院后应采取的最主要诊断措施是
A.胸腔穿刺抽液检查
B.血培养
C.PPD试验
D.胸部CT 检查
178.该患者还可能出现的体征是
A.右侧肺底下移
B.气管向左移位
C.右上肺可闻管状呼吸音
D.双侧胸廓肋间隙变窄
【答案】176.A 177.A 178.B
【分析】176～178题旨在考查考生对胸腔积液的鉴别诊断，包括胸腔积液尤其是结核性胸膜炎的临床特点及临床处理原则的掌握程度。患者年轻，有低热、盗汗、消瘦伴胸腔积液体征，具有结核性胸膜炎特点。化脓性胸膜炎往往起病急，高热。肿瘤性胸腔积液多见于老年患者，无明显发热、盗汗等结核中毒症状。病毒性胸膜炎少见，多起病急，伴发热，但随病情好转，胸水可自行消失，故176题正确答案为A。
胸腔积液的处理原则首先应是穿刺抽液并进行化验检查，以明确积液性质，如渗出液或漏出液等，而其他检查多是针对某种具体疾患。如血培养针对菌血症；PPD 试验对是否感染过结核杆菌具有价值，对诊断意义不大；CT 主要为发现肺内占位。因此对胸腔积液的处理原则首先应是穿刺抽液，故177题正确答案为A。
右侧胸腔积液较多时气管常向左移位，右侧肺底抬高，肋间隙可增宽，大量积液时在胸水上部可闻及管状呼吸音，故178题正确答案为B。
（179～180题共用题干）
女性，35岁，产后哺乳期，右乳红肿，1周来已扩展至全乳，体温36.8℃。右乳皮肤红肿、边界不清、乳房发硬、无压痛，未触到肿物，无波动感，右腋下触及直径约1cm 大小的肿大淋巴结，尚活动、无压痛。
179.初步诊断是
A.乳汁淤积
B.急性乳腺炎
C.浆细胞性乳腺炎
D.炎性乳癌
180.该患者明确诊断后，应采取的最恰当治疗是
A.应用抗生素
B.终止哺乳，理疗
C.手术
D.放疗，化疗
【答案】170.D 180.D
【分析】170题和180题旨在考查考生对炎性乳癌的诊治。乳汁淤积主要症状为有压痛但无红肿，多能触及包块，根据患者主诉并无上述症状，可排除。一般大多首先想到的是急性乳腺炎的可能，但该患者并不伴有发热、疼痛，且未触到肿物，无波动感，不具备这些炎症的典型表现，因此B 项也可排除；浆细胞性乳腺炎的部分多在乳晕附近，也应有炎症表现，但一般不会全乳红肿；炎性乳癌是一种特殊类型的乳腺癌，该病呈暴发性发病，癌细胞迅速浸润整个乳房，迅速在乳房皮肤淋巴网内扩散，常以乳房弥漫性变硬变大、皮肤红肿热痛和水肿明显为特征，临床上以短期出现乳房皮肤大面积炎症样红肿为诊断标准，故179题正确答案为D。
炎性乳癌因其发病急骤，来势凶险，确诊时多有转移，预后差，治疗有难度。同其他类型乳癌一样，治疗上多采取综合治疗，首选化疗、放疗，而非手术。待病情得以控制或好转，再进行外科治疗及内分泌治疗等，并辅以化疗或放疗，故180题正确答案是D。
