3.扩散途径。约5%～ 20%的前列腺癌可发生局部浸润和远方转移，常直接向精囊和膀胱底部浸润，血液转移主要转移到骨，以脊椎骨最常见，其次为股骨近端、盆骨和肋骨。男性肿瘤骨转移应首先想到前列腺癌转移的可能。偶见内脏的广泛转移。淋巴转移首先至闭孔淋巴结，随之到内脏淋巴结、胃底淋巴结、髂骨淋巴结、骶骨前淋巴结和主动脉旁淋巴结。
十、乳腺癌的病因、病理变化和扩散途径
1.病因。乳腺癌的发病机制尚未完全阐明，雌激素长期作用、家族遗传倾向、环境因素和长时间大剂量接触放射线与乳腺癌发病有关。
2.病理变化。乳腺癌组织形态十分复杂，类型较多，大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。
（1）非浸润性癌。
1）导管内原位癌：发生于乳腺上叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型导管内原位癌。①粉刺癌一半以上位于乳腺中央部位，切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故称为粉刺癌。镜下癌细胞呈实性排列，中央总会查见坏死，是其特征性的改变。②非粉刺型导管内癌：一般无坏死或仅有轻微坏死，癌细胞在导管内排列成实性、乳头状或筛状等多种形式。
2）小叶原位癌：小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。增生的癌细胞未突破基膜。一般无癌细胞坏死，亦无间质的炎症反应和纤维组织增生。约30%的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性。
3）佩吉特病：伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型、胞质透明的肿瘤细胞，这些细胞孤立散在或成簇分布。在病变下方可查见导管内癌，其细胞形态与表皮内的肿瘤细胞相似。乳头和乳晕可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，因此，佩吉特病又称湿疹样癌。
（2）浸润性癌。
1）浸润性导管癌：由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌的70%。如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。晚期乳腺癌形成巨大肿块，在癌周浸润蔓延，形成多个卫星结节。如癌组织穿破皮肤，可形成溃疡。
2）浸润性小叶癌：由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致。大约20%的浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，因此不容易被临床和影像学检查发现。肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白，柔韧，与周围组织无明确界限。该瘤的扩散和转移亦有其特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。
（3）特殊类型癌：主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、黏液癌。
3.扩散途径。
（1）直接蔓延。癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡，或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。随着癌组织的不断扩大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。
（2）淋巴转移。淋巴转移是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结。位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。
（3）血液转移。晚期乳腺癌可经血液转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。
传染病及寄生虫病
一、结核病的病因、传播途径、发病机制、基本病理变化及转化规律结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病。以肺结核最常见，但可见于全身各器官。
典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死。
1.病因及传播途径。结核病的病原菌是结核分枝杆菌，主要是人型、牛型。呼吸道传播是最常见和最重要的途径，也可经消化道感染（食入带菌的食物，包括含菌牛奶），少数经皮肤伤口感染。
2.发病机制。结核病的免疫反应和变态反应（ Ⅳ 型）常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死。
3.基本病理变化。
（1）以渗出为主的病变。出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多、毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。
（2）以增生为主的病变。当细菌量少、毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有诊断价值的结核结节。
结核结节是在细胞免疫的基础上，由上皮样细胞、Langhans 细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死。
（3）以坏死为主的病变。在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。
结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。
干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。
4.结核病基本病理变化的转化规律。结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制、杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。
（1）转向愈合。
1）吸收、消散：为渗出性病变为主要愈合方式，渗出物经淋巴吸收而使病灶缩小或消散。
较小的干酪样坏死灶及增生性病灶，经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能。
2）纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成瘢痕而愈合，较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则由其周边纤维组织增生将坏死物包裹，继而坏死物逐渐干燥浓缩，并有钙盐沉着。钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留，此病变临床虽属痊愈，但当机体抵抗力降低时仍可复发进展。
（2）转向恶化。
1）浸润进展：疾病恶化时，病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。
2）溶解播散：病情恶化时，干酪样坏死物可发生液化，形成的半流体物质可经体内的自然管道（如支气管、输尿道等）排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，形成新的结核病灶。此外，结核杆菌还可循血液、淋巴播散至全身各处。
二、原发性肺结核病的病变特点、发展和结局
1.病变特点。原发性肺结核病的病理特征是原发综合征形成。最初在通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处形成灰白色炎性实变灶，绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征。X 线呈哑铃状阴影。
2.发展和结局。原发综合征形成后，95%左右的病例不再发展，病灶进行性纤维化和钙化。有时肺门淋巴结病变继续发展，形成支气管淋巴结结核。少数营养不良或同时患有其他传染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等）的患儿，机体抵抗力下降，病变恶化，肺内原发灶及肺内淋巴结病变继续扩大，并通过支气管、淋巴和血液播散。
三、继发性肺结核病的类型及其病理特点
继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起肺结核病，多见于成人。肺内的病变常开始于肺尖，病变新旧不一，病变上重下轻，病灶多局限于肺内。病程较长。
1.局灶性肺结核。解剖学上病灶常定位于肺尖下2～4cm 处，直径0.5～1cm。病灶境界清楚，有纤维包裹。
镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。
2.浸润型肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死扩大（浸润进展），坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎（溶解播散）。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成瘢痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状瘢痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，那么可发展为慢性纤维空洞型肺结核。
3.慢性纤维空洞型肺结核。
（1）肺有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，大小不一，不规则。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；（2）同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜。
（3）后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁黏连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。
4.干酪性肺炎。镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。
5.结核球。结核球是直径2～5cm、有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶，多为单个，也可多个，常位于肺上叶。
结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；③多个结核病灶融合。结核球由于其纤维包膜的存在，抗结核药不易发挥作用，且有恶化进展的可能。
6.结核性胸膜炎。
（1）湿性结核性胸膜炎。病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚黏连。
（2）干性结核性胸膜炎。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。
四、肺外器官结核病的病理特点
1.肠结核病。大多（约85%）发生于回盲部，其他肠段少见。依其病变特点不同分两型。
（1）溃疡型。肠壁淋巴管环肠管行走，病变沿淋巴管扩散，因此典型的肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直。
（2）增生型。以肠壁大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征。
2.结核性腹膜炎。根据病理特征可分干性和湿性两型，以混合型多见。湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为特征。干性结核性腹膜炎因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的黏连。
3.结核性脑膜炎。结核性脑膜炎以儿童多见，成人较少，病变以脑底最明显。
4.泌尿生殖系统结核病。
（1）肾结核病。病变大多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头。最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死，然后破坏肾乳头而破入肾盂成为结核性空洞。
（2）生殖系统结核病。男性生殖系统结核病与泌尿系统结核病有密切关系，结核杆菌可使前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处。病变器官有结核结节和干酪样坏死形成。
女性生殖系统结核多由血液或淋巴播散而来，也可由邻近器官的结核病蔓延而来。以输卵管结核最多见，其次是子宫内膜和卵巢结核。
5.骨与关节结核病。
（1）骨结核。骨结核多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）等处。病变常由骨松质内的小结核病灶开始，以后可发展为干酪样坏死型或增生型。①干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成，病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部并无红、热、痛，故又称“冷脓肿”。②增生型比较少见。
（2）关节结核。以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。
6.淋巴结结核病。淋巴结常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死。
五、流行性脑脊髓膜炎的病因、传播途径、病理变化、临床病理联系和结局流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌感染引起的脑脊液膜的急性化脓性炎症。
1.病因及传播途径。脑膜炎双球菌可存在于正常人的鼻咽部黏膜，由飞沫经呼吸道侵入人体，若机体抗病能力低下或菌量多，毒性大，则细菌在局部大量繁殖，同时产生内毒素，引起短期菌血症或败血症。约2%～ 3%机体抵抗力低下患者，病菌到达脑（脊）膜引起化脓性脑膜炎。
2.病理变化。根据病情进展，一般可分为三期：
（1）上呼吸道感染期。出现上呼吸道感染症状，主要为黏膜充血、水肿，少量中性粒细胞浸润，分泌物增多。
（2）败血症期。大部分患者的皮肤、黏膜出现淤斑，此乃细菌栓塞在小血管和内毒素对血管壁损害所出现的出血灶。
（3）脑膜炎症期。此期的特征性病变是脑脊髓膜的化脓性炎症。
肉眼观：脑脊髓膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下隙充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟回，以致结构模糊不清。
镜下：蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下隙增宽，其中有大量中性粒细胞，浆液及纤维素渗出和少量淋巴细胞、单核细胞浸润。脑实质一般不受累，邻近的脑皮质可有轻度水肿。
