（三）实验室检查
1.糖代谢异常严重程度或控制程度的检查。①尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈，因而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。②血糖测定和负荷试验：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。诊断糖尿病时主张用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖仪采毛细血管全血测定。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）。③糖化血红蛋白A1c 和糖化血浆白蛋白测定：糖化血红蛋白A1c （GHbA1c ）测定可反映取血前8～12周血糖的总水平，糖化血浆白蛋白测定可反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbA1c和FA 测定不能作为诊断糖尿病的依据。
2.胰岛B 细胞功能检查。①胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素约为35～145pmol/L（5～20mU/L），口服75g 无水葡萄糖（或100g 标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，3～4 小时恢复到基础水平。本试验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。②C 肽释放试验：方法同上。基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值5～6倍，也反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C 肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。③其他检测B 细胞功能的方法：如静脉注射葡萄糖－胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素‐C 肽刺激试验反映B 细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用。
3.并发症检查。根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。
4.有关病因和发病机制的检查。GAD65抗体、IAA 及IA‐2抗体的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等。
（四）诊断
糖尿病在诊断以血糖异常升高作为诊断依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时做负荷试验（如OGTT ）。诊断时应考虑是否符合诊断标准、原发性或继发性、分型、有无并发症和伴发病或加重糖尿病的因素存在。
1.诊断线索。①三多一少症状。②以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖和痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。③高危人群： IGR［空腹血糖受损（IFG）和（或）IGT］、年龄超过45岁、肥胖或超重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史。此外，30～40岁或以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。
2.诊断标准。目前国际上通用WHO 糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999），其要点如下：
（1）糖尿病诊断是基于空腹血糖（FPG）、任意时间或OGTT 中2小时血糖值（2hPG）。
OGTT 采用75g 无水葡萄糖负荷。糖尿病症状指多尿、烦渴、多饮和难以解释的体重减轻。
FPG3.9～6.0mmol/L 为正常；6.1～6.9mmol/L 为IFG ；≥ 7.0mmol/L 应考虑糖尿病。OGTT2hPG ＜7.7mmol/L 为正常糖耐量；7.8～11.0mmol/L 为IGT ；≥ 11.1mmol/L 应考虑糖尿病。糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/L，或FPG ≥7.0mmol/L，或OGTT 2hPG ≥ 11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断才能成立。
（2）临床推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。如用毛细血管血或全血测定，其诊断切点有所变动。不主张测定血清葡萄糖。
（3）对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复测核实，如复测结果未达到糖尿病诊断标准，应让患者定期复检。IFG 或IGT 的诊断应根据3个月内的两次OGTT 结果，用其平均值来判断。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现暂时血糖升高，不能以此诊断为糖尿病。
（4）儿童糖尿病诊断标准与成人相同。
（五）鉴别诊断
注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT 正常。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG 和2hPG 正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1/2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但FPG 偏低，餐后2～3小时血糖正常或低于正常。急性应激状态时，胰岛素对抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。
（六）治疗
国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。糖尿病防治策略应该是全面治疗心血管危险因素，除积极控制高血糖外，还有纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗、处理肥胖、戒烟和处理胰岛素抵抗等措施并达标。
1.健康教育。是重要的基本治疗措施之一。
2.医学营养治疗。饮食治疗包括以下几方面。①制定总热量；②确定碳水化合物、蛋白质、脂肪含量；③合理分配：限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g 以下。
3.体育锻炼。应注意适当运动和运动时间的选择。
4.病情监测。自我监测血糖（SMBG）是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一。
5.口服药物治疗治疗。
（1）促胰岛素分泌剂。包括磺脲类（SUs）和格列奈类。只适用于无急性并发症的T2DM。
（2）双胍类。双胍类主要用于治疗T2DM，尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者第一线用药。
（3）胰岛素增敏剂。本类药为噻唑烷二酮（TZD）类，又称格列酮类。结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），诱导脂肪生成酶和与糖代谢调节相关蛋白的表达，促进脂肪细胞和其他细胞的分化，并提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。
6.胰岛素治疗。
（1）适应证。主要有：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；④围手术期、妊娠和分娩；⑤ 2型糖尿病B 细胞功能明显减退者；⑥ 某些特殊类型糖尿病。
（2）制剂类型。按起效作用快慢和维持时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。胰岛素类似物有：速效类包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素；长效类包括甘精胰岛素和地特胰岛素（Detemir）。
（3）使用原则和剂量调节。胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对2型糖尿病患者，胰岛素可作为补充治疗或替代治疗。1型糖尿病胰岛素治疗力求模拟生理性胰岛素分泌模式，提供持续性基础胰岛素和进餐后胰岛素高峰。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要使用胰岛素治疗以渡过急性期。
（4）胰岛素的抗药性和不良反应。各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性。胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，多见于1型糖尿病患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。
7.胰升糖素样多肽1类似物和DPP Ⅳ 抑制剂也已进入临床试验。
8.胰腺移植和胰岛细胞移植。1型糖尿病合并肾病肾功能不全为胰肾联合移植的适应证。治疗对象大多为1型糖尿病患者。
9.糖尿病合并妊娠的治疗。孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖；②在整个妊娠期间应密切监视孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况；③应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药；④在妊娠28周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化调节胰岛素用量，在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩；⑤ 必要时进行引产或剖宫产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
四、糖尿病酮症酸中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。
（一）发病机制
1.酸中毒。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、β‐羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。
2.严重失水。①进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。
3.电解质平衡紊乱。渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于失水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。
4.携带氧系统失常。酸中毒时低pH 使血红蛋白与氧的亲和力降低，血氧解离曲线右移，利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2，3‐DPG 降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加（间接作用）。
5.周围循环衰竭和肾功能障碍。严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。
6.中枢神经功能障碍。在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，甚至昏迷。后期可发生脑水肿。
（二）临床表现
在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡甚至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA 的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。
（三）实验室检查
1.尿。尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。
2.血。血糖多数为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L 以上。血酮体升高，多在4.8mmol/L 以上。CO2结合力降低，PaCO2降低，pH ＜7.35。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。
（四）诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA 可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时做有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数患者以DKA 为糖尿病首发表现。若DKA 和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。
（五）防治
防治原则：对DKA 应立即进行抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活运用。
1.补液。输液是抢救DKA 首要的、极其关键的措施。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。当血糖降至13.9mmol/L 左右时改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液中加入胰岛素。
