（二）膝关节半月板损伤
病因和发生机制：半月板损伤必须有四个因素，分别为膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
临床表现：急性期膝关节剧痛、伸不直，迅速出现肿胀，有时伴关节内出血；慢性期有关节疼痛，活动弹响，关节交锁，体征有关节间隙压痛、弹跳，膝关节屈曲痉挛与股内侧肌萎缩。
诊断：半月板损伤的特殊检查有过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验、研磨试验、蹲走试验；MR 检查或关节镜可诊断半月板损伤。
治疗：急性损伤可予长腿石膏固定4 周，有积血者抽去加压包扎。急性期后开始股四头肌锻炼；破裂的半月板可在关节镜下缝合、修复，破碎者甚至全部摘除。
（三）关节镜使用及进展
关节镜可在直视下对关节内的组织和病变进行诊断，并能通过小切口在直视下完成手术。
除皮肤感染和关节强直外，几乎适用于所有关节病变。关节镜可用于膝、髋、肘、肩、腕、踝，甚至掌指、指间关节。内镜下手术创口小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动。
三、手的应用解剖，手外伤的原因、分类、检查、诊断、现场急救及治疗原则
手的应用解剖：腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏，拇指于对掌位，掌指和指间关节微曲为手的功能位。
手外伤原因：有刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤和火器伤。
分类：可分为手部骨折和脱位、肌腱损伤和神经损伤。
手外伤后应注意检查：
（1）皮肤。包括：①创口部位和性质；②皮肤缺损估计；③皮肤活力判断。
（2）肌腱。包括伸肌腱和屈肌腱。
（3）神经。表现为爪形手、垂腕、对掌不能，及相应皮肤感觉障碍。
（4）血管。Allen 试验检查尺桡动脉及其吻合情况。
（5）骨关节。检查关节活动度，摄X 线片。
诊断：根据病史和神经检查，结合影像学检查可诊断。
现场急救：①止血，局部加压包扎；②创口包扎，防止进一步污染；③局部固定。
治疗原则：①早期彻底清创，争取在伤后6～8小时内进行；②尽可能修复深部组织，恢复重要组织的连续性；③清洁伤口：一期闭合采用直接缝合或“Z”字形缝合，污染严重者清创后开放伤口3～5天再行缝合；④术后处理；⑤ 合并手部骨折脱位者，应早期准确复位和牢固固定，闭合创口，早期功能锻炼。
四、断肢（指）再植的定义、分类。离断肢体的保存运送。再植的适应证、手术原则和术后处理原则
定义：断肢是指肢体外伤后的离断，掌指关节以下的离断为断指。
分类：按损伤程度分为两大类——完全性离断和不完全性离断。
离断肢体的保存运送：断离下来的肢体，其断面亦应以清洁敷料包扎，以减少污染，并设法将断离肢体干燥冷藏保存。切忌将肢体浸泡在任何液体中，包括生理盐水，否则会明显降低再植存活率。冷藏时也不可使冰块直接接触肢体。
再植手术适应证：①伤者若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4 ℃ 冰箱内，待全身情况稳定后作再植手术。②肢（指）体伤情刀割伤断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高。对于碾压伤，若范围不太广泛，在切除碾压部分后可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。若为撕裂伤、挤压伤，组织损伤范围广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱时，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。③再植时限原则上越早越好，一般以6～8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿离断时限宜严格控制。对于断指再植其时限可延长至12～24 小时。④肢体离断的平面与再植时限对于术后全身情况的影响及功能恢复有明显关系。目前断指再植已无明显的平面限制，多段离断的断指亦可再植。
断肢（指）再植的基本原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③缝合肌腱。再植顺序通常是固定骨髂→ 修复伸屈肌腱→ 吻合静脉→ 吻合动脉→ 吻合神经→ 闭合伤口。若肢（指）体离断时间过长，为尽快恢复肢（指）体血循环，可在恢复骨支架后先吻合动脉然后再吻合静脉，最后修复其他组织。
术后处理原则：①密切观察全身情况；②一般护理；③定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象；④防止血管痉挛；⑤ 应用有效抗生素；⑥ 功能活动肢体存活，骨折愈合拆除外固定后，应积极进行主动和被动的功能锻炼。
五、周围神经损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。常见的上下肢神经损伤的病因、易受损伤的部位、临床表现、诊断、治疗原则和预后
（一）周围神经损伤
病因和分类：周围神经可因牵拉、切割、挤压等而损伤，按损伤程度分为：①神经传导功能障碍，可自行恢复；②神经轴索中断，可自行恢复；③神经断裂，需手术修复方能恢复。
临床表现：①运动功能障碍；②感觉功能障碍；③神经营养性改变；④叩击试验阳性（Tinel试验）；⑤ 神经电生理变化。
诊断：根据外伤病史和神经检查可诊断。
治疗原则：尽可能早地恢复神经的连续性；闭合性损伤观察3个月，电生理连续2次无进步应手术探查；开放性损伤未行一期缝合的神经断伤，在创口愈合3～4 周即手术，创口感染者在愈合后2～3个月进行。
（二）上肢神经损伤
1.臂丛神经损伤。
病因：多由牵拉伤引起，根据牵拉方向可引起臂丛上干、中干和下干损伤。
临床表现与诊断：①上臂丛损伤：三角肌麻痹致肩外展障碍，肱二头肌麻痹致屈肘功能障碍；②下臂丛损伤：手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹，而肩肘腕关节活动基本正常；③全臂丛损伤：整个上肢肌呈迟缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失；④臂丛根性撕脱：方肩畸形，Horner 征及相应感觉区感觉障碍。
治疗原则：开放性损伤、手术伤和药物性损伤应早期探查。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应手术探查。
预后：根据受伤程度而定。
2.正中神经损伤。
病因：多为肘部骨关节损伤。
易受损部位：腕部和肘部易受损，特别是腕部切割伤。
临床表现：①腕部损伤：拇指对掌功能障碍和手桡侧半感觉障碍，示指、中指远节感觉消失；②肘上损伤：除腕部损伤症状外，另有拇指和示中指屈曲功能障碍。
诊断：根据外伤病史和神经检查可诊断。
治疗原则：闭合性损伤可予短期观察，如无恢复则应手术探查。开放性损伤应争取一期修复。
预后：根据受伤程度而定，多可恢复。
3.尺神经损伤。
病因：肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、腕关节切割伤。
易受损部位：腕部和肘部易受损。
临床表现：环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Forment 征及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍。
诊断：根据外伤病史和神经检查可诊断。
治疗原则：尽早手术修复神经。
预后：根据受伤情况而定，一般可恢复。
4.桡神经损伤。
病因：多见于肱骨干骨折。
易受损部位：于肱骨中下1/3段处易受损。
临床表现：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤（虎口区）麻木，垂腕畸形。
诊断：根据外伤史和神经检查可诊断。
治疗原则：肱骨骨折所致桡神经损伤多为牵拉伤，可观察2～3个月，如无恢复应手术探查。开放性损伤应在骨折复位时同时探查神经并修复。
预后：根据受伤情况而定，一般可恢复。
（三）下肢神经损伤
1.股神经损伤。
病因：多为手术伤。
临床表现：股四头肌麻痹所致的膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。
诊断：根据外伤史和神经检查可诊断。
治疗原则：尽早予以修复。
预后：根据受伤情况而定，一般可恢复。
2.坐骨神经损伤。
病因：髋关节脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤及臀部注射药物均可引起。
临床表现：高位损伤导致膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失，足下垂，小腿后外侧和足部感觉丧失。低位损伤则膝关节屈曲功能完好。
诊断：根据外伤史和神经检查可诊断。
治疗原则：应尽早手术探查，根据情况行神经松解或修复。
预后：根据受伤情况而定，一般可恢复。
3.胫神经损伤。
病因：外伤。
易受损部位：股骨髁上骨折及膝关节脱位易受损。
临床表现：足跖屈、内收、内翻障碍，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。
诊断：根据外伤史和神经检查可诊断。
治疗原则：可观察2～3个月，无恢复则行手术探查。
预后：根据损伤情况而定。
4.腓总神经损伤。
病因：外伤。
易受损部位：易在腘部及腓骨小头处受损。
临床表现：足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形、足趾屈曲，小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍。
诊断：根据病史和神经检查可诊断。
治疗原则：尽早手术探查。
预后：根据损伤情况而定。
六、运动系统慢性损伤
（一）运动系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则
病因：①人体有慢性疾病或退行性变时，对应力的适应性降低；②局部有畸形可增加应力；③工作注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳，使应力增加。
分类：分为软组织、骨、软骨的慢性损伤和周围神经卡压伤。
临床特点：①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；②特定部位有压痛或包块；③局部炎症不明显；④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；⑤ 部分患者有可能产生慢性损伤的职业、工种史。
治疗原则：①限制致伤动作：纠正不良姿势，增强肌力，维持关节不负重活动和定时改变姿势；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④应用非甾体类抗炎药；⑤ 非手术治疗无效的如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等行手术治疗。
（二）常见的运动系统慢损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则
1.腰肌劳损。
发病机制：实为腰肌及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症。因负重而使腰肌持续紧张，局部刺激形成劳损性炎症，周围肌肉对应发生调节变化。
病理：肌肉产生代偿性肥大、增生，小血管受压，导致供氧不足，代谢物积累，刺激局部形成损伤性炎症。
临床表现与诊断：以无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，疼痛区有固定压痛点，可有单侧或双侧骶棘肌痉挛。
治疗原则：①自我保健疗法；②疼痛部位理疗；③压痛点注射肾上腺皮质类固醇；④服用非甾体类抗炎药、局部外用肌松药。
2.滑囊炎。
发病机制：骨结构异常突出部位由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。
病理：滑膜水肿、充血、增厚，呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化。
临床表现：关节或骨突出部位逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。包块可抽出液体。
诊断：根据临床表现和体征，排除结核性和类风湿滑囊炎后可诊断。
治疗原则：可经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎多可治愈。骨的畸形突出部分切除，改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子。
3.狭窄性腱鞘炎。
发病机制：肌腱在包绕其的环状韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，以手和腕部多见。
病理：肌腱和韧带的炎症导致韧带增厚，腱鞘水肿、增生和黏连，肌腱被压成葫芦状，活动时肌腱强行通过韧带产生弹响，称弹响指。
临床表现：手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可见逐渐加重的腕关节桡侧疼痛。
诊断：根据临床表现和体征可诊断。
治疗原则：局部制动和腱鞘内注射糖皮质激素。保守治疗无效者可考虑行狭窄腱鞘切除术。
4.腱鞘囊肿。
发病机制：慢性损伤使滑膜内滑液增多而形成囊性疝或结缔组织黏液退行性变形成囊肿。
临床表现：关节附近的囊性肿块，增长缓慢，表面光滑，无症状或稍有酸胀感。
诊断：腕、足部位摸到肿物，光滑可移动，生长缓慢可诊断。
治疗：予穿刺抽出液体，注入醋酸泼尼松龙，加压包扎即可，囊肿小者可手术切除。
5.肱骨外上髁炎。
发病机制：肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附着附近的慢性损伤性炎症。由于在前臂过度旋前或旋后位长期反复被动牵拉和主动收缩伸肌，引起伸肌腱慢性损伤性炎症。
病理：慢性损伤性炎症，伸肌总腱深处细小血管神经束被卡压，周围炎细胞浸润及瘢痕组织形成。
临床表现：有相关反复关节活动，肘关节外侧疼痛，但活动不受影响，伸肌腱牵拉试验阳性。
诊断：有过度活动病史，出现临床症状、局部压痛者可诊断。
治疗原则：①限制腕关节活动；②压痛点注射醋酸泼尼松龙；③早期治疗不当、症状顽固者手术治疗。
6.疲劳骨折。
发病机制：骨的某些相对纤细部位或骨结构变化大的部位，易产生应力集中，当受到长时间反复、集中的轻微伤力后，出现骨小梁骨折，并随即修复。当骨吸收大于骨修复时，出现完全骨折。
临床表现与诊断：损伤部位出现逐渐加重的疼痛，局部压痛及轻度骨性隆起但无反常活动。X 线片于出现症状3～4 周后尚可见骨折线。
治疗原则：局部外固定和正确的康复功能锻炼。
