七、腰腿痛及颈肩痛
（一）有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点解剖生理：人体负荷应力集中于腰骶段，因而易发病变。脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带将各脊椎连接而成，骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。椎间盘是由上、下软骨终板，中心髓核及四周的纤维环构成。前屈位活动和负重时，椎间盘受压最大。
病因：损伤、炎症、退变、发育及姿势异常、肿瘤及类肿瘤等均可引起腰腿痛。
分类：按发病部位可分为脊柱来源、软组织来源、椎管来源和内脏来源。
发病机制：可由病变本身或继发肌痉挛所致，或通过脊神经元后根的聚合‐易化作用出现牵涉痛。
疼痛性质和压痛点：分为局部痛、牵涉痛和放射痛。压痛点：棘上或棘间韧带劳损——棘突表面和相邻棘突间；第3腰椎横突综合征——横突尖端；臀肌筋膜炎——髂肌内下方；臀上皮神经炎——髂肌外1/3；腰肌劳损——腰骶椎与髂后上棘之间。
（二）腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型、临床表现、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则
定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一系列综合征。
病因：椎间盘退行性变；积累损伤；遗传因素；妊娠。
分型：膨隆型、突出型、脱垂游离型和Schmorl 结节及经骨突出型。
病理：椎间盘纤维环破裂，髓核因压力而向椎管突出。
临床表现：①腰痛；②坐骨神经痛；③马尾神经受压出现大小便障碍，鞍区感觉异常；④腰椎侧凸；⑤ 腰肌活动受限；⑥ 压痛及骶棘肌痉挛；⑦ 直腿抬高试验及加强试验阳性；⑧ 感觉、反射和肌力异常。
特殊检查与诊断：X 线可见脊柱侧凸、椎体边缘增生及椎间隙变窄，可发现有无结核、肿瘤。CT 可显示骨性椎管形态、黄韧带及椎间盘突出大小。MRI 可观察各腰椎间盘是否病变。
鉴别诊断：①与以腰痛为主的腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤，第三腰椎横突综合征，椎弓狭部不连和脊椎滑脱症，腰椎结核和肿瘤鉴别；②与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别，如神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症；③与坐骨神经痛为主要表现的梨状肌综合征和盆腔疾病鉴别。
治疗原则：①非手术治疗适用于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X 线检查无椎管狭窄者。方法有：绝对卧床休息；持续牵引；理疗和推拿按摩；皮质激素硬膜外注射；髓核化学溶解法。②经皮髓核切除，适用于膨出或轻度突出型，且不伴侧隐窝狭窄者。③非手术治疗无效、马尾神经受压者应考虑手术治疗。
（三）颈椎病的定义、病因、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断和治疗原则
定义：颈椎间盘退变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出的相应症状。
病因：①颈椎间盘退行性变；②损伤；③颈椎先天性狭窄。
分型与鉴别诊断：临床分4 型。①神经根型：颈肩痛，向上肢放射，皮肤可有麻木或感觉过敏；上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性；应与黏连性肩关节囊炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、肌萎缩侧索硬化症、颈神经根肿瘤等鉴别。②脊髓型：早期以侧束、椎体束损害为主，表现为四肢乏力，行走、持物不稳，随病情加重出现自下而上的上运动神经元瘫痪。应与颈椎骨折脱位、结核、肿瘤所致的脊髓压迫和后纵韧带骨化症鉴别。③交感神经型：表现为交感神经兴奋或抑制症状，其影像学表现与神经根型颈椎病相似。④椎动脉型颈椎病。
临床表现：眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒以及不同程度的运动、感觉和精神障碍。应与引起眩晕的梅尼埃病、链霉素前庭损害、冠状动脉供血不足、锁骨下动脉缺血综合征等鉴别。
诊断：根据病史、体检，神经系统检查，以及X 线正侧位、斜位、过伸过屈位片，必要时辅助CT、MRI 可诊断。
治疗原则：脊髓型以外的各型颈椎病可先行保守治疗，保守治疗无效或反复发作或脊髓型颈椎病诊断明确者应手术治疗。
非手术治疗有：①颌枕带牵引；②应用颈托和颈围；③推拿按摩；④理疗；⑤ 自我保健疗法；⑥ 局部皮质激素注射治疗等。
手术治疗分前路、前外侧路和后路手术。
八、骨与关节化脓性感染
（一）急性血源性化脓性骨髓炎和关节炎的病因、发病机制、病变发展过程、临床表现、临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则
1.急性血源性化脓性骨髓炎。
病因与发病机制：常见致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌和乙型链球菌。系由身体其他部位的感染灶细菌经血源播散而发生，由于长骨干骺端毛细血管血流慢，血管多而成襻，菌栓易受阻于干骺端，因而本病好发于儿童长骨干骺端。
病变发展过程：早期病变部位出现骨坏死，脓肿形成并逐渐增大，脓腔内脓液可延至骨膜下间隙成为骨膜下脓肿。外层骨密质成为死骨，骨膜穿破后脓液随着筋膜间隙流注成为深部脓肿，穿破皮肤排出体外成为窦道。在死骨形成过程中，病灶周围骨膜受刺激产生新骨包围在骨干外层形成骨性包壳。大块死骨难以吸收或排出长期存留体内，窦道经久不愈，疾病转为慢性阶段。
临床表现与检查、诊断：①急骤高热与毒血症表现；②长骨干骺端剧烈疼痛不愿活动；③该部位明显压痛区；④白细胞计数和中性粒细胞增高；均应怀疑骨髓炎。进一步检查可行血培养，局部脓肿分层穿刺，X线在起病2周内可正常，MRI可早期发现局限于骨内的炎性病症。
急性骨髓炎自然病程可维持3～4 周，脓肿穿破后可形成窦道，转入慢性骨髓炎。
鉴别诊断：
（1）蜂窝织炎和深部脓肿。①全身症状轻；②部位常非干骺端；③局部体征明显。
（2）风湿病与化脓性关节炎。发热与皮肤斑丘疹同时消退，肝、脾、淋巴结多肿大。
（3）肉瘤和尤文肉瘤。起病不急，以骨干居多。
治疗：早诊断，早治疗，阻断急性期向慢性期转变。足量应用抗生素后，有四种情况：①在X 线片改变出现前全身和局部症状消失，无需手术。②在X 线片改变出现后全身及局部症状消失，仍需用抗生素3～6周，无需手术。③全身症状消退但局部症状加剧，需手术引流。④全身及局部症状均不消退，必须手术治疗。手术方法有钻孔引流和开窗减压，同时加全身和局部的辅助治疗。
2.化脓性关节炎。
病因：常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
发病机制：①细菌经血源性传播进入关节；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至骨髓腔；③开放性关节损伤发生感染；④医源性感染。
病变发展过程：早期浆液性渗出，可逆改变，病变继续发展，渗出物中出现多量纤维蛋白，白细胞释放溶解酶，出现不同程度的软骨破坏。后期渗出物转为脓性，滑膜和关节软骨均遭破坏。
临床表现：起病急骤，寒战、高热，关节迅速出现红肿疼痛，浮髌试验阳性。血白细胞升高，X线表现为骨质疏松，关节软骨破坏，后期出现关节挛缩，间隙狭小。
临床检查：血白细胞升高，血沉增快，关节液可见混浊或脓性。X线可见骨质疏松，关节间隙变窄，虫蚀状骨质破坏。
诊断与鉴别诊断：根据全身和局部症状体征可诊断，可行关节穿刺和关节液检查。X线表现出现迟，不能作为诊断依据。应与关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎和痛风鉴别。
治疗原则：应早期全身足量使用抗生素，关节腔内注射抗生素，经关节镜灌洗，关节腔持续灌洗，关节切开引流。术后早期被动锻炼关节，3周后主动锻炼。
（二）慢性骨髓炎的发病原因、临床特点、X 线表现和治疗原则
发病原因：急性骨髓炎感染未能控制，反复发作可转变为慢性骨髓炎；低毒感染者发病时就可表现为慢性骨髓炎。感染细菌以金黄色葡萄球菌为主，大多数为混合感染。
临床特点与X 线表现：急性发作反复出现，可见骨窦道形成，X 线见虫蚀状骨质破坏与骨质疏松，并逐渐出现硬化区，骨膜层状反应，可见死腔与小型死骨。
治疗原则：①有死骨形成，有死腔及窦道流脓均应手术；②急性发作时，大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术；③手术应清楚病灶，消灭死腔，闭合伤口。
九、骨与关节结核
（一）骨与关节结核的病因、发病机制、临床病理过程、临床表现、影像学检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则
病因与发病机制：多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现。
临床病理过程：骨关节结核的病理可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。之后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期呈静止状态；③病灶发展扩大：根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核、单纯性滑膜结核和全关节结核。
临床表现：①全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热、消瘦等症状，如合并感染，可有高热、伤口流脓等。红细胞沉降率多增速。②局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位，如髋关节结核疼痛常放射至膝关节。一般在起病6～8周后才有X线改变。
影像学检查、诊断：白细胞可不高，活动期血沉加快，脓液可予结核菌培养。X线摄片一般在起病2个月后方有改变，核素显像可早期显示病灶但无法定性诊断。CT 检查可发现冷脓肿、死骨和病骨。B 超可检查冷脓肿大小。
治疗原则：包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括支持疗法、抗结核药物；局部治疗包括局部制动、局部注射及手术治疗（脓肿切开引流、病灶清除术及其他如关节融合术、关节置换术等）。
治愈标准：①全身情况良好，体温正常，食欲良好：②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线检查显示脓肿缩小乃至消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④血沉3次都正常；⑤ 起床活动1年后仍能保持上述4 项指标。符合标准的可停抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
（二）脊柱结核的病理特点、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。截瘫的发生和处理
病理特点：椎体结核可分为中心型和边缘型两种。中心型椎体结核多见于10岁以下儿童，好发于胸椎，病变进展快，一般只侵犯一个椎体。边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现：①椎旁脓肿；②流注脓肿。
临床表现：病变部位疼痛，体重下降，不适，盗汗等。体格检查：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限；可伴有脊柱畸形和神经系统障碍。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。疼痛部位与疾病的位置一致。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现。
诊断：影像学检查X 线平片：早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围的病变发展，可出现骨破坏、椎间隙变窄，与化脓性脊柱炎相似。前方椎体多个节段受累，椎体破侵蚀为扇贝状。
中央型的病变与肿瘤类似，表现为中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷。根据临床表现及影像学检查，结合患者血沉增快、结核菌素试验阳性或同时伴有其他部位的结核感染，应考虑本病。
鉴别诊断：强直性脊柱炎、化脓性关节炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿等。
治疗原则：目标是根除病灶、治疗神经功能障碍和防止脊柱畸形。
抗结核药物是治疗脊柱结核必不可少的一部分。手术适应证为：①诊断不明确需行组织学检查；②结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需行减压；③脓肿和窦道形成；④需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形。
脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压表现，且受压片段与临床症状体征相一致时，原则上都应该手术治疗。对全身情况差不能耐受手术者，可先行化疗，待情况改善后再手术。手术方式通常为前路清创减压，支撑植骨。减压需要充分。
瘫痪的发生和处理：胸椎结核多见，分早期瘫痪和迟发性瘫痪。最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，最后出现大小便功能障碍。脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应接受手术治疗。不能耐受手术者保守治疗，待情况好转后手术。
（三）髋关节和膝关节结核的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
1.髋关节结核。
病理：早期髋关节结核以单纯滑膜结核多见。
临床表现：起病缓慢，可有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。有跛行和患髋疼痛（常放射至膝）。早期表现为跛行和患髋不适感。儿童病例常有夜哭，因入睡后髋部保护性肌痉挛消失，患髋偶然移动时，突然发生疼痛所致。髋关节的活动因疼痛而受限。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显着萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形。
诊断：根据病史、症状、X 线表现进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，随着破坏加剧出现空洞和死骨可诊断。
鉴别诊断：急性化脓性髋关节炎、慢性低毒性化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎、儿童股骨头骨软骨病等。
