第5章 地方病、寄生虫病预防与控制 (4)
操作方法：冻干致敏红细胞为每支0.5ml，使用前用1ml生理盐水稀释摇匀。在“V”形（90°）血凝板中，将受检血清用生理盐水做1∶5～1∶640倍比稀释。除1∶5稀释孔外，其余每孔加滴（0.03ml）致敏红细胞，振荡30秒，静置60～90分钟观察反应结果。
反应标准：以110稀释孔呈强凝集为阳性反应。
（6）酶联免疫吸附试验（ELISA）
①常用方法。抗原：虫卵可溶性抗原。操作方法：于微量聚苯乙烯塑料板的凹孔中加入0.2ml以pH 9.6碳酸盐缓冲液作1∶3 000（或1∶1000，随抗原效价而定）稀释的虫卵抗原，置4℃过夜。次日倾去抗原，用含有0.05％吐温－20的磷酸缓冲盐水（PBS／T pH7.4，0.01mol／L）洗涤3次，每次5分钟。于凹孔中加入以PBS／T作1∶200稀释的受检者血清0.2ml，37℃2小时。倾去血清，以PBS／T洗涤3次，每次5分钟。加入以PBS／T作1∶1 000稀释的辣根过氧化物酶（HRP）－标记结合物0.2ml，37℃2小时。倾去酶标记结合物，以PBS／T洗涤3次，每次5分钟。加入0.2ml邻苯二胺（OPD）底物溶液［10mg OPD＋pH5.0柠檬酸缓冲液25ml＋30％过氧化氢（H2O2）10μl]0.2ml，37℃，30分钟。在各凹孔中加入2mol／L硫酸（H2SO4）0.05ml以中止反应。在酶标专用比色计上读取492nm光密度（OD）值。每次实验均设阳性参考血清对照，同法求出其OD值。以此对样本血清OD值进行校正。
反应标准：据Dynatech酶标专用比色计测定结果OD值≥0.5为血吸虫阳性。
②使用纯化抗原的ELISA法。抗原：经50％～75％饱和硫酸铵纯化的日本血吸虫虫卵可溶性抗原（AEA）。操作方法：已包被AEA抗原的40孔聚苯乙烯塑料板用前以PBS／T（pH7.4）洗涤1次。血清用PBS／T稀释成1∶200，每孔加0.1ml，每份血清加2个孔，置有盖湿盒内，20～37℃温育30分钟。去尽反应板孔内的液体，用PBS／T灌满各孔，3～5分钟后去尽孔内液体，如此反复洗涤3次。每孔加1∶1000稀释辣根过氧化物（HRP）酶结合物0.1ml，同3.8.2.2②～③温育和洗涤。加OPD底物溶液（OPD20mg＋pH5.0柠檬酸磷酸盐缓冲液50ml，用前加30％H2O220μl）0.1ml。每孔加2mol／LH2SO425μl，终止反应。用酶标检测仪读取492nm的消光值。每份标本求出2孔实测的OD平均值，再用标准血清予以校正。
反应标准：每次每板标准血清的OD值应控制在0.79～1.15范围，若达不到此质控范围，应重新测试。标本OD值≥0.5判为阳性。
③PVC薄膜快速酶联免疫吸附法（ELISA）。抗原：日本血吸虫可溶性虫卵抗原（SEA）与8mol／L尿素溶解性虫卵抗原（JEU）等量混合。
操作方法：实验前先在已包被抗原的PVC薄膜背面编号，洗涤液（0.05％吐温盐水）洗1次，然后每孔加PBS／T0.2ml。按编号加入待测血清及参考血清（每批作一个阴性对照，一个阳性对照），每孔10μl，混匀，置37℃5分钟（如放25℃室温，则10分钟）。孵育后，倾去稀释血清，用洗涤液连续洗8次，控干。加入按工作浓度稀释的酶结合物，每孔0.2ml放37℃5分钟。倾去酶结合物，先用洗涤液洗8次，再用蒸馏水洗1次，控干。加入已加3％H2O2的四甲基联苯胺（TMBS）底物液，每孔0.2ml，反应5～10分钟即可观察结果。
反应标准：目视判断。按每批的阳性对照及阴性对照判断结果。阳性为鲜蓝色，阴性基本无色。分光光度计比色判断：不用H2SO4终止，则选用590nm波长比色，以P／N≥2.1判为阳性（P：病人OD值；N：正常人OD值）。
（7）钉螺死活的鉴别：将钉螺洗净后放入盛20℃左右水的平皿或瓷杯中，观察2～3小时，凡有开厣活动，伸出软体组织，用针刺后有反应的为活螺。凡没有活动，用针刺无反应的，再用小锤逐个轻轻敲碎外壳，软体组织不收缩者，鉴定为死螺。
（8）感染性钉螺的检查
①压碎法将钉螺置于载玻片上，1张玻片上可放3个，钉螺之间应保持距离，另用一较厚的玻片将钉螺轻轻压碎，每只钉螺加1滴水，然后在解剖镜或显微镜下，用解剖针（或缝衣针、大头针、注射器针头）拨开外壳，撕碎钉螺肝脏，逐个观察。发现血吸虫分叉尾蚴和（或）子胞蚴的为感染性钉螺。
②逸蚴法。将钉螺放于指形试管内，每管放一只钉螺，加水近满。用尼龙纱或纱罩盖好，防止钉螺外爬。置于20～25℃的温度下，4～8小时后，将试管放在灯光上用肉眼或放大镜检查水面有无摆动或停止活动的分叉尾蚴。如鉴别不清时，可用白金耳（或铁丝环）取表面水滴于玻片上，在解剖镜或显微镜下证实。
二、疟疾
（一）基本理论
1.不同时期的全球抗疟理论
（1）以杀蚊幼虫为主的各种抗疟措施（20世纪初至20世纪40年代）：随着1898年蚊虫传疟理论的建立，20世纪初至20世纪40年代主要发展了杀蚊幼虫为主的各种抗疟措施，使人口集中的工矿企业或种植园等局部地区降低了疟疾发病率。
（2）消灭疟疾策略：1946年DDT杀灭成蚊的试验取得成效后，使得消灭疟疾成为可能，1955年第8届世界卫生大会把以前的控制疟疾策略改为消灭疟疾策略，随着时间的推移，人们发现利用杀虫剂消灭媒介按蚊面临着越来越多的问题，诸如耐药蚊种的出现，杀虫剂造成的环境污染以及生态平衡等问题，终使全球灭疟规划受到严重挫折。1978年第31次世界卫生大会决定放弃全球限期灭疟的规划，把对疟疾的防治对策改回到控制的策略。
（3）全球加速限期消灭疟疾的规划（1958－1963）：美国国会1958年通过了一个在全球加速限期消灭疟疾的规划（到1963年中止该规划），并已花费4亿美元。WHO在1958－1963年执行全球消灭规划阶段花费1500万美元（主要由美国提供）。尽管这个规划实施后发病率明显下降，拯救了许多人的生命，但盲目乐观最终仍未达到全球消灭的目的，反而降低了群体的免疫力，并削弱了人们防止暴发流行的应变能力。
2.江苏省的抗疟理论
（1）第一阶段（1973－1976年）：为迅速控制暴发流行，由点到面采用以消灭传染源为重点的“两全两复”措施。发病率有了大幅度下降，由1973年的11.3％降至1976年的0.64％，使大范围的暴发流行得到初步控制。
（2）第二阶段（1977－1978年）：由于疟疾发病大幅度下降，除个别发病率较高或有上升趋势的县、乡继续采用“两全两复”措施外，大部分县、乡自1977年起把全民休止期根治改为重点人群休止期根治。与此同时，在一些重点县建立镜检站，加强发热病人血检工作，以掌握疫情变化。此期间虽然发病人数略有回升，但为制订以后的疟疾控制措施提供了依据。
（3）第三阶段（1979－1984年）：采用“一防三治压高峰”的综合性防治措施，扩大发热病人血检的面和量，查治传染源，因地制宜地开展防蚊、灭蚊。至1984年，20多个县、市建立了中心镜检站，新建和扩建了18个疟疾监测站、12个防蚊灭蚊抗疟综合试点。江苏省疟疾发病率继续下降，下降幅度为13.6％～32.2％，病例数由1978年64.0万减少到1984年的8.9万。
（4）第四阶段（1985－1989年）：实施“因地制宜、分类指导”的控制策略，健全省、市、县、乡四级镜检网络，江苏省镜检站扩展到近2000个，每年血检发热病人达300余万。对里下河及沿江地区14个间日疟重点县（市）继续采取“一防三治压高峰”的综合性措施，对恶性疟病灶区开展大面积的DDT室内滞留喷洒和药物浸泡蚊帐措施，取得了明显效果。至1988年，江苏省疟疾发病率为0.64／万，首次降至1／万以下，恶性疟首次无本地感染病倒报告，里下河及沿江地区大部分间日疟重点县（市）发病率也显著下降。
（5）第五阶段（1990年以后）：实施“因地制宜、分类指导、突出重点”的抗疟策略，发热病人血检强调“调整数量、提高质量”，在原恶性疟流行区和疫情不稳定的地区实施灭蚊措施。根据疫情变化不断调整防治重点，在不同阶段分别加强了对嗜人按蚊分布区、献血员疟疾地区和北纬32°以北地区的疟疾防治；并加强对流动人口的管理和输入性疟疾的控制；加强灭疟后期的监测和净化工作。
（二）基本知识
1.疟疾
由蚊子传播的寄生虫病，它的病原体是疟原虫。寄生于人体的疟原虫有4种：间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟（又称蛋形疟）。在我国较常见的为间日疟原虫和恶性疟原虫，另两种少见。
2.形态
（1）间日疟
①环状体。胞质染成蓝色，呈环状，核染成红色（有时拉长似两个）。虫体直径约为红细胞直径1／3左右，此期无疟色素，被寄生红细胞亦不胀大。
②滋养体。胞质增多，且不规则，其中出现棕黄色疟色素，核1个，位置不定。被寄生红细胞胀大，在红细胞内还可以见到细小、均匀一致的鲜红色薛氏小点。
③裂殖体。根据其发育过程可以分为未成熟裂殖体和成熟裂殖体。未成熟裂殖体：核开始分裂为2~4个，虫体渐成圆形，空泡消失，胞质尚未分裂，疟色素开始集中。成熟裂殖体：核分裂为12~24个，胞质亦分裂为相应数目，通常16个，裂殖子排列不规则。此期红细胞明显胀大，色很浅，仍有薛氏小点。
④配子体。胞质圆形，充满红细胞内，核1个，疟色素多而散在。若见核小而致密、着色深红、偏一侧者可能是雌性配子体；若核大而疏松着色浅红，位于中央者可能是雄性配子体。
（2）恶性疟
①环状体。环纤细，约为RBC直径的1／5，核1个，但2个常见红细胞常含2个以上原虫，虫体常位于红细胞的边缘，呈“鸟飞状”。
②大滋养体。一般不出现在外周血中，体小结实，圆形，不活动，疟色素集中一团，黑褐色，原虫此时开始集中在内脏毛细血管。
③成熟裂殖体。裂殖子8～36个，通常18～24个，排列不规则，疟色素集中成一团，虫体占红细胞体积的2／3～3／4。
④配子体。雌配子体呈新月形，两端较尖，核致密，深红色，常位于中央，疟色素黑褐色，分布于核周围，胞质呈蓝色。雄配子体呈腊肠形，两端钝圆，胞质色蓝而略带红，核疏松，淡红色，位于中央，疟色素黄棕色，小杆状，在核周围较多。
3.在人体内的生活史
当带有疟原虫子孢子的按蚊叮人时，子孢子侵入人体，进入血流，部分被巨噬细胞吞噬消灭，部分侵入肝实质细胞，大约半小时后从外周血液中消失。疟原虫在肝细胞内发育时期通常称红细胞外期。完成红细胞外期所需的时间，间日疟8天，恶性疟5.5～6天，卵形疟9天，三日疟11～12天。红外期裂殖子侵入红细胞发育通常称红细胞内期。当红内期疟原虫达到一定数量便对机体产生足够的刺激，引起临床发作。从感染到临床发作的一段时间通常称潜伏期，间日疟短潜伏期为11～25天，长潜伏期为6～12个月，有的长达625天。恶性疟的潜伏期为7～27天，卵形疟的潜伏期为12～16天，三日疟的潜伏期为18～35天。典型症状发作时，会在6～10小时内依序出现寒战、高热、出汗3个典型阶段。一次发作周期，间日疟和卵形疟为48小时，恶性疟36～48小时，三日疟72小时。
（三）基本技能
1.诊断
（1）流行病学史：曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史。
（2）临床表现
①典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔2天发作1次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。
②具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律。
（3）假定性治疗：用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。
（4）实验室检查：显微镜检查血涂片查见疟原虫；疟原虫抗原检测阳性。
（5） 带虫者：无临床症状，同时符合实验室检查显微镜检查血涂片查见疟原虫。
（6）疑似病例：有流行病学史，同时符合临床表现②。
（7）临床诊断病例：具备下列条件之一者。
①有流行病学史，同时符合临床表现①；
②有流行病学史，同时符合临床表现②和用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。
（8）确诊病例：具备下列之一者。
