③CM/T方案
CBP 300mg/㎡静滴，第1日 4周重复，6次
MA 160mg/㎡口服，每日2次
或TAM 20mg口服，每日2次 直到肿瘤恶化
MA与TAM每3周交替使用，有效率72.2%（13/18）
④TP方案
Taxol 175 mg/㎡静滴，第1日
DDP 40mg/㎡静滴，第2日（正规水化利尿止吐）
⑤TC方案
Taxol 175 mg/㎡静滴，第1日
CBP 500mg/㎡静滴，第2日
4周重复
5.热疗 热疗在子宫内膜癌治疗中的作用：（1）子宫内膜癌易侵犯深部肌层，甚至穿透宫壁达宫旁或盆腹腔，易致盆腹腔转移，手术困难，术中及围手术期应做热化疗灌注。（2）手术时发现盆腔细胞学阳性，有少量积液，应做热灌注化疗。（3）手术后盆腔复发或盆腔主动脉旁淋巴结转移者应做人工腹水体外加热，热疗合并腹腔灌注常用药物主要为顺铂、卡铂。
顺铂与热有协同作用，该药使细胞的DNA交叉连接而抑制其生长。细胞在43℃用顺铂处理，比在37℃出现较多的DNA交叉连接。用CHO细胞证明，即使合并中度升温也可显着增加顺铂的细胞杀灭作用。该药的细胞毒性随着温度的上升而平稳地增加，不存在阈值。两种疗法同时进行时协同作用最大。
第四节 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此，临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。
一、病因
确切病因尚不明了。细胞遗传学研究显示20%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，包括12号和17号染色体长臂片段相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失或三体异常等。分子生物学研究结果提示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成；多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌组织高。雌激素可促进子宫肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇女，而绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩。孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。
二、分类
按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占92%）和宫颈肌瘤（占8%）。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分3类。
1.肌壁间肌瘤
肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围，占60%～70%。
2.浆膜下肌瘤
肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20%。肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。当瘤体继续向浆膜外生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂浆膜外肌瘤，营养由蒂部血管供应。因血供不足易变性、坏死。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间称阔韧带内肌瘤。
3.粘膜下肌瘤
肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于宫腔，仅由黏膜覆盖，称为黏膜下肌瘤。占10%～15%，肌瘤多为单个，使宫腔变形增大，子宫外形无明显变化。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。
子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。
三、病理
1.局检
肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙区域，切开包膜后肿瘤会跃出，手术时容易剥出。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养，肌瘤越大，血管越多越粗；假包膜中的血管呈放射状，壁缺乏外膜，受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略黄，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬。
2.镜检
子宫肌瘤来自子宫肌层的平滑肌细胞或肌层血管壁的平滑肌细胞。肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。
肌瘤变性，肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见的变性有：
（1）玻璃样变 最多见，肌瘤剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显。
（2）囊性变 常继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间见囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托。
（3）红色变 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等，肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。
（4）肉瘤变 肌瘤恶变即为肉瘤变。少见，国内资料发病率为0.4%～0.8%。多见于年龄较大妇女。因无明显症状，易被忽视。肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。
（5）钙化 多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤，常在脂肪变之后。分解成甘油三酯再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深蓝色微细颗粒浸润。
四、临床表现
1.症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小，数目多少关系不大。常见症状。
（1）月经改变：为最常见症状，大的肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，宫缩不良等致使周期缩短。经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。子宫肌瘤可伴有子宫内膜增生过长，也可引起月经紊乱。
（2）腹部包块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。当清晨充盈膀胱将子宫推向上方更易扪及，质地坚硬，形态不规则。
（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛；肌瘤红色变时腹痛剧烈且伴发热；常见症状是下腹坠胀、腰酸背痛等，经期加重。
（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等；压迫输尿管可致肾盂积水；压迫直肠可致排便困难等。
（6）不孕：文献报道占25%～40%，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。
（7）继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血，严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。
2.体征
与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色。实质、表面光滑；伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
五、诊断及鉴别诊断
根据病史，症状和体征，诊断多无困难。但对症状不明显或囊性变的小肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声。探针探测宫腔深度及方向、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫
妊娠时有停经史、早孕反应、子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤
一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开，实质性卵巢肿瘤可误认为带蒂浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可误诊为卵巢囊肿。应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。必要时行探测宫腔长度及方向；对鉴别有困难者应用B型超声、腹腔镜检查可确诊。
3.子宫腺肌病及腺肌瘤
两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多有继发性痛经，进行性加重，子宫很少超过妊娠3个月大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征，两者鉴别有时较困难。
4.盆腔炎性肿物
常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。B型超声检查可协助鉴别。
5.子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。B型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。
六、综合治疗原则
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1.随访观察
若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
2.药物治疗
增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物对症治疗。
（1）雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近期快要绝经的患者提早绝经。常用药物，丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次，共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。
（2）促性腺激素释放激素类似物：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤（≤2个月大小妊娠子宫）、经量增多或周期缩短、绝经过渡期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每四周皮下注射一次连续使用3～6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大至原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。GNRH-α制剂不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。
（3）拮抗孕激素药物：米非司酮，与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5～25mg，口服，每日1次，连续服3个月。不宜长期服用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。
3.手术治疗
若子宫≥2月大小妊娠子宫或症状明显致继发性贫血者，常需手术治疗，手术方式有：
（1）肌瘤切除术：适用于35岁以下、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用血管钳夹24～48h后或直接切除后肠线缝扎。
（2）子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能或疑有恶变者，行子宫次全切术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。
