4.腹腔镜手术治疗
随着腹腔镜技术的发展，子宫肌瘤手术的微创技术也日益广泛。已有多数临床试验证实，对于保留生育功能的子宫肌瘤剔除术，腹腔镜手术较开腹手术术后并发症发生率低、住院日期短、恢复日常活动的时间短，两者手术时间和术中出血量相当。但是，针对生育结局，仅有一篇文献为随机的前瞻性研究，提示2种手术方式对妊娠率、活产儿出生率、早产率等都无显着差异，而目前2种术式都没有子宫破裂的报道。尽管如此，在施行腹腔镜手术时还应注意以下问题：
（1）患者的选择：腹腔镜子宫肌瘤剔除术时，对患者的选择应考虑避免失血过多、手术时间过长及转开腹。选择的条件取决于术者的技巧和经验，没有绝对的手术禁忌症。肌瘤的体积、数量与血管和输卵管的关系、深度都是影响手术和是否转开腹的因素。磁共振（MRI）可有效评估腹腔镜手术的可行性，其可精确地确定肌瘤的大小、数量和位置，也可区别子宫平滑肌瘤和子宫肌腺瘤及子宫肌腺病，并且可清楚地显示子宫黏膜下肌瘤突向肌壁间的情况。
（2）纠正术前贫血：红细胞生成素广泛用于心脏、整形和神经科手术，用于提高术前血红蛋白浓度。前瞻性的随机研究表明，其使用也可显着提高妇科手术术前和术后的血红蛋白浓度。另外，GnRHa可停止阴道出血，有利于恢复血红蛋白和铁储备，从而选择合适的时机手术。
（3）腹腔镜手术技巧：子宫肌瘤部位可注射稀释的血管紧张素胺（20m以100ml生理盐水稀释）或缩宫素，注意避开血管的部位，可减少术中出血。在子宫表面做横切口，切透子宫肌瘤假包膜达肌瘤内，用带钩的钳子钳夹肌瘤牵引。分离子宫肌层和肌瘤之间的无血管间隙，游离肌瘤。出血时可用双极电凝止血。用延迟可吸收线缝合子宫肌层，根据情况缝合1～3层。关于腹腔镜肌瘤剔除术时伤口的完整性，伤口的闭合应类似开腹手术，尽量严密。最后以电动肌瘤粉碎装置取出肌瘤。
5.子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞（UAE）最初于1995年用于症状性子宫肌瘤的治疗，由于其微创的特性，日益受到公众关注，但是，在UAE的应用过程中还需规范。UAE的目的是将微粒物质（通常是聚乙烯醇（ PVA）），颗粒或明胶海绵包裹的三丙烯聚合物微粒，注入双侧子宫动脉，使子宫肌瘤发生缺血性改变，而对子宫无持久的损伤。最初认为双侧子宫动脉必须达到完全的闭塞，但近期发现，不完全的栓塞即可达到肌瘤梗死的目的，而不会引起严重的疼痛。
适应症和禁忌症：目前对UAE的适应症并无明确定义，对于患子宫肌瘤有症状但不适合手术或不愿手术的妇女，UAE应是最好的治疗。妊娠、急性炎症、可疑子宫或卵巢的恶性肿瘤被认为是绝对禁忌症。相对禁忌症包括凝血功能障碍、免疫缺陷、既往盆腔放疗史、希望生育的妇女。其他相对禁忌症，包括正使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa），该药物使用后影响血供，可能影响操作的成功率。另外，明显的粘膜下肌瘤，尤其是带蒂肌瘤，蒂部小于肌瘤直径的50%时，肌瘤有可能脱落，从而需要手术干预，也列为相对禁忌。
6.子宫肌瘤消融术
射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术，它是一种高频电磁波（540KHz），能够产生60℃～90℃的温热效应。在B超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫腔等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，从而达到治疗目的。治疗量电磁波对患者及施术者均无影响，该治疗方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广，被认为是毁损目标和范围可控制的肿瘤治疗方法。
7.高强度聚焦超声治疗
高强度聚焦超声（HIFU）是非侵入性、微创伤性局部治疗肿瘤的新型超声加热技术。它是利用高强度超声体外聚焦后直接作用于肿瘤组织，通过声能转换为热能，使瘤体组织内的温度瞬间达到65℃～100℃致肿瘤细胞发生凝固性坏死，达到杀火肿瘤细胞的目的。随着现代外科微创技术的发展，HIFU在妇产科的应用已很广泛。
（1）原理
高强度超声波在体外聚焦经水介质耦合后透入人体，在子宫病变部位聚焦，通过声热转换原理使局部温度瞬间达65℃以上，使肌瘤细胞及异位的子宫内膜组织坏死、液化、纤维化而达到治疗目的。
（2）治疗方法
取俯卧位，以适度充盈的膀胱为透声窗，治疗区域置于有脱气水的水槽内，皮肤应与水介质充分接触。在三维B超的精确定位下，确定治疗的次数、热辐射范围的大小、治疗层数量及发射功率的大小，逐层热辐射，直至覆盖整个病灶。主要技术参数，焦点大小3mm3，输出功率1～2kW，单元发射时间0.13s，占空时间0.26s，单点次数50次。通过点点成线、线线成面、面面成体，逐层覆盖完成肿瘤治疗。
8.中医中药治疗
经统计临床上主要将本病分为气滞血淤，气虚血淤，阴虚血淤，肾虚血淤，寒湿凝结，痰淤互结6型。治法一般在化淤消徵的基础上，灵活运用疏肝理气、补气行血、养阴清热、益肾温经、散寒除湿、化痰活血等法。消徵治疗常选择有特殊消瘤作用的药物三棱、获术、鬼箭羽、穿山甲、橘核、荔枝核、山慈菇、海藻、昆布、鸡内金、夏枯草、水蛙、石见穿等。经典方药有桂枝茯苓丸，有内外同治，也有单纯外治法，如：阴道给药、灌肠、坐浴、针灸、贴脐、耳穴等，治疗方法很多，均改善了症状，缩短了病程，临床疗效显着。
第五节 卵巢囊肿
卵巢囊肿是指卵巢内有囊性的肿物形成，可分为肿瘤性和非肿瘤性两类。各种年龄均可患病，但多发生于生育年龄，以20～50岁最多见。
一、病因
卵巢囊肿应属于卵巢瘤样病变范围，现代医学认为，在病因方面，既可以是生理，也可以是病理性的。在病理方面，可以发生于单侧或双侧卵巢，病变可以呈局限或弥漫性。它与真性卵巢肿瘤不同，是一种良性潴留性囊肿。由于生理或病理原因，在卵巢囊肿有液体潴留，囊腔渐渐增大。当腔内压力达到一定程度后，囊腔壁细胞萎缩，囊液分泌停止，囊泡不再增大，所以临床上很少见到10cm以上囊肿的报道。卵巢囊肿的另一常见原因是卵巢肿瘤，可发生于任何年龄，但多见于育龄妇女，是妇科常见肿瘤。
二、分类
分为肿瘤性和非肿瘤性两类。肿瘤性囊肿即为卵巢肿瘤，是妇科常见肿瘤，约占女性生殖系统肿瘤的三分之一。非肿瘤性囊肿包括卵巢的功能性囊肿以及子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）。生育年龄的妇女，最容易发生的卵巢囊肿是卵巢的功能性囊肿，它是由于卵巢本身或药物刺激造成的过度生理性反应所致。卵巢子宫内膜异位囊肿又名卵巢巧克力囊肿，也是较为常见的卵巢囊肿。是由于子宫内膜异位症波及卵巢，在卵巢内形成含有巧克力样黏稠液体的囊肿。
三、临床表现
皮肤是卵巢分泌激素受体中最大的一个器官，卵巢有问题的女性最容易觉察到皮肤的变化，当卵巢功能降低时，卵巢分泌的生长因子减少，皮肤变得粗糙，弹性下降，出现皱纹、黄褐斑、小疙瘩等皮肤问题。卵巢的功能性囊肿患者一般没有任何感觉或不适，少数人可能会有月经失调，多因其他原因就医检查时意外发现。卵巢巧克力囊肿患者常有进行性加重的痛经、性交痛、不孕以及月经失调。下腹痛、痛经是卵巢巧克力囊肿者的主要症状，内异症的疼痛可能与前列腺素（PGE2、PGI2、TXAo）、神经激素（B-内咖啡肽、血管加压素）、甾体激素以及免疫等因素有关。疼痛的发生也通常认为是异位的内膜组织与机体免疫反应相互作用的结果。据报道87.7%内异症患者有痛经，因此在临床上遇到生育年龄妇女的慢性盆腔痛，尤其是痛经者，应首先考虑内异症。另外，不孕是内异症常见的合并症，内异症合并不孕者高达35%，卵巢肿瘤同卵巢功能性囊肿一样，早期患者无任何症状，多为体检时意外发现。当囊肿体积增大时，会有下腹不适，肿物较大可有包块。如果发生肿瘤蒂扭转或破裂，会出现突发性的下腹痛。
四、诊断
卵巢囊肿的诊断主要根据一般临床表现、B超、放射学诊断、细胞学检查、腹腔镜检查、肿瘤标志物检查等综合诊断；临床症状和体征主要有下腹痛、痛经伴月经改变，囊肿多位于子宫后方两侧或一侧，类似于圆形、椭圆形，体积最大为15cmX12cmX10cm，最小为4cmX3cmX3cm，由于囊肿与周围组织缺乏天然对比，在一般X线透视下不能显示，故一般多应用超声和CT进行检查，电子计算机体层扫描（CT）可鉴别良、恶性肿瘤，盆腔肿块合并肠梗阻的诊断，显示肝、肺及腹膜后淋巴结转移；CT图像能清晰显示囊肿与临近组织、器官的空间解剖关系，相对腹部B超引导而言，CT具有密度分辨率高、组织结构清晰的优点，而B超检查因为诊断正确、经济等原因在卵巢囊肿中的诊断中应用较广。
五、综合治疗原则
目前卵巢囊肿的治疗主要包括手术治疗和药物保守治疗。
1.手术治疗
几乎所有卵巢肿囊都可以手术治疗，临床上大于5cm者一般采用手术治疗，尤其是一些急症或合并有其他恶性肿瘤者更非手术不可。近年来小切口手术的开展使传统手术方法治疗卵巢囊肿有了改进。与传统开腹手术治疗相比，手术时间、术中出血、切口长度、术中囊肿破裂率及术后肛门排气时间、术后住院日、切口愈合等均优于传统开腹手术。
2.腹腔镜手术
是近年来手术发展的一大方向，其优点为微创、并发症少、术后恢复迅速。目前的卵巢囊肿手术可在腹腔镜下进行。腹腔镜手术前应详细询问病史，仔细做盆腔检查和超声扫描，必要时行CT或核磁检查及CA-125、CA-199、LEA、AFP等肿瘤标志物检测，常规胸片、心电图、肝肾功能检查，术中标本均行冰冻切片。一般选择无内外科合并症，囊肿活动良好、囊壁光滑、囊肿直径5.0～10.0cm之间的病例进行手术更为安全。手术医师必须掌握腹腔镜低倍放大视野下卵巢囊肿的病理改变，以便及时发现早期卵巢癌或交界性肿瘤，适时扩大手术范围或中转开腹。腹腔镜下除容易发现微小病灶外，还可以镜下进行临床分期，为卵巢肿瘤的确诊提供一种切实可靠的办法，对于不明性质的盆腔肿块应尽早进行腹腔镜检查明确诊断，以免延误治疗或使患者接受过度治疗。腹腔镜治疗卵巢囊肿已广泛应用于临床，并逐渐取代传统开腹手术模式。腹腔镜下切除卵巢囊肿是一种安全、有效的手术方法，具有损伤小、恢复快、无后遗症等优点。
3.超声治疗
阴道超声引导下经阴道穿刺卵巢囊肿并注入无水乙醇治疗良胜卵巢囊肿，操作简便，疗效可靠。因穿刺将囊液吸出，而不能剥出囊肿壁，肿瘤易复发，注入无水乙醇是利用无水乙醇对组织蛋白的脱水凝固作用，导致囊壁细胞的蛋白质变性，以及对囊壁小血管的凝固变性，内皮细胞破坏导致栓塞，从而有效地达到治疗目的，消瘤效果确切，无明显副作用，应注意的是选择适宜病例，对卵巢实性包块或囊实性包块、恶性肿瘤为非适应证，穿刺治疗疗效差的病例宜手术治疗或重复治疗。总之，经阴道B超引导下，经穹隆穿刺卵巢囊肿并注入无水乙醇治疗卵巢囊肿经济有效，操作简便，吸针针头在B超上可显影，操作安全，不易损伤周围脏器，可重复治疗，是治疗卵巢囊肿的一种方法。
4.中医中药治疗
近年来，中医药在卵巢囊肿的治疗上取得了很大的进展。中医学认为，卵巢囊肿其成因多由情志失畅或忧思伤脾，或经胎带孕后脏腑失和，湿浊、痰饮、疲血阻滞于胞脉，蓄之日久而成。《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，万病不生。”朱丹溪提出“痰挟淤血，遂成囊肿”的观点。治疗总以理气活血，化淤消积，佐以化痰化湿为基本法则，包括内治、外治、内外合治及针灸法。它作为一种疗效确切又无创伤痛苦，还能保存生育能力的疗法，在治疗卵巢囊肿方面有独到之处，成为许多患者首选的理想治疗方法。而采用中西医结合治疗卵巢囊肿可取长补短，提高疗效，降低复发率。
5.体外微波治疗
解放军第107医院，全军肿瘤诊疗中心，采用WR-Ⅱ型微波治疗机，频率915MHz，功率10～30W，治疗时间35～40min，微机自动控温，隔日1次，5～10次为1疗程。经过十几年的临床实践，取得了显着的临床效果。使病人免受开刀之苦，达到了基本和手术相同的治疗目的。
