医生常因为混淆药物的名称而酿成悲剧，但飞行员却有办法记住航线的位置，诀窍就是给航线赋予明确的含义。在美国，有一些航线代码的名字甚至略微有些色情：美国西海岸的飞行员如果航线是向东的话，就会有BUXOM（丰满）这样的代码，这说的是在俄勒冈州，紧接着还有JUGGS（笨蛋），这说的是爱达荷州。
减少错误发生的一种有效途径就是加强自我约束。什么是自我约束呢？就本质而言，自我约束就是能够阻止我们滑入其他替代方案的一些有效的心理工具。说得形象一点儿，你可以把它想象为汽车的“保险杠”，能够帮我们回到正轨。另外一种方式就是把它想象成“错误阻断剂”--用石灰、樟脑这类有刺激味道的物质，在某个地方画一个圈，“错误”这只蚂蚁就不会再爬到你划定的这个区域里面来了。
约束有各种各样的形式，也可以分为各种各样的种类。它们可以是看得见、摸得着的，也可以是看不见也摸不着的；它们可以是各种颜色和气味，也可以是各类风景或声音。比如说，红色就代表一种约束，看到它，我们自然就会想到一个动作--停止。音乐在很多方面也能充当约束。就像是我们从《星条旗高高飘扬》的例子中看到的，一首歌曲的旋律有助于我们对歌词的记忆。看完电视广告后，那些广告词会萦绕在你的脑海中久久不去；成年以后，我们也还能跟着儿时的旋律和小朋友唱起一些老歌；在这里，旋律的约束就是一个非常重要的原因。
许多约束不是显而易见的。的确，在一些被精心设计过的产品上，我们可能根本注意不到约束的存在。比如剪刀。你拿起一把剪刀，能观察到它的约束在哪里吗？剪刀给你提供的约束，就在于刀刃的长度和把手的形状。剪刀有两个把手，一个把手的中间是圆的，大拇指可以伸到里面去；另外一个把手的中心空间要更宽阔一些，其余的四个手指都可以伸到里面去。于是，把手就约束住了剪刀拿在手里的方式，由此也就限制了剪刀的使用方式--或者说，限制了它被误用的方式。
与约束有着密切联系的一个概念是用途。用途会给一件物品该如何使用提供很好的线索。就像约束这个概念一样，用途也可以通过很多方式体现出来，像是一件物品的形状、质地以及大小等等，都可以为该物品的使用方式提供线索。例如说一个皮球，它可以用来拍打，也可以扔来扔去。一个门把手，可以用来拧。投币孔，可以往里面塞东西。当我们碰到一些原来并不熟悉的物品时，这些东西的用途可以帮助我们回答一些基本问题，比如说，“这是用来干什么的？”“它该怎么使用呢？”
一些产品有着非常好的设计，产品的特性鲜明，约束和用途都非常清晰。“乐高组合玩具”就是一个很好的例子。“乐高积木”的那些圆柱体和孔，都起到了很好的约束作用，基本上排除了通过错误方式把玩具组装起来的可能。还有一个典型的例子就是维可牢牌尼龙刺粘。它的功能显而易见，就是要把两面粘合起来。还有其他一系列的产品也是如此：投掷用的飞碟、呼啦圈、百事贴等等。这些东西的用途都显而易见，只要看到它，你马上就能想到它的用途，不需要什么使用指南的帮助；更为重要的一点是，这些东西都非常简单，完全可以避免出现任何错误。
没错，这些东西在功能上都太简单了，不足以让人信服。实际上，我们日常生活中确实存在很多功能设计上存在问题的产品。你有过这样的经历吗？走到一座办公大楼的玻璃门前，突然搞不清楚到底该推门还是拉门？这就是因为那扇门的功能设计存在问题（它到底是可以拉还是可以推呢？）当然，在这种情形下，即使出现点儿小失误也无伤大雅--你可能会在那一刻觉得有些迷惑，甚至稍微有些尴尬；不过，也就是仅此而已。
两次都犯了同样的错误
但是，缺乏有效的限制可能会导致比这要严重得多的后果。2007年11月，一对双胞胎新生儿就差一点儿因此毙命。这对双胞胎，一个叫托马斯·布恩，另一个叫格雷斯·奎德，他们出生在那一年的11月8号，是一对早产儿。出生几天后，父母（演员丹尼斯·奎德和他的妻子金伯利）带着他们离开医院回到家中。但是，很快这对双胞胎就受到了感染。11月17号，儿科医生告诉奎德夫妇，让他们赶快把孩子送往洛杉矶的雪松西奈医疗中心（Cedars–Sinai）。接下来的事故就是在这儿发生的。
第二天，也就是11月18号，这对双胞胎两次被过量注射了一种血液化稠剂--肝磷脂，这种药物经常被用来给患儿治疗血液栓塞等症状。在当天上午的11∶30和下午5∶30，该医院的护士两次把每毫升一万单位浓度的肝磷脂，误当做每毫升十个单位浓度的肝磷脂，给孩子进行了注射。
这样的错误是怎么发生的呢--而且还是两次？一个很简单的答案就是“人为的操作失误”。没错，雪松西奈医疗中心承认，除了其他原因之外，工作人员没有仔细检查注射药物的标签，犯了一个“本来可以避免的错误”。
不过，这个问题更确切的答案应该是：包装肝磷脂的瓶管没有给出明确的约束。十个单位浓度的包装和一万个单位浓度的包装很容易被相互混淆；两种包装的大小和形状都完全一样，而且用的都是蓝色标签--尽管一个标签的蓝色更深，另一个标签的蓝色更浅一些。这两种药剂不仅仅存在被误用的可能性，而且它们容易被误用已经是众所周知的事情了。在20012006年期间，已经有16000起类似的误用剂量的事故发生。2006年，在印第安纳波利斯医护中心，有3名婴儿就是因为注射了过量的肝磷脂死亡。在该事件发生之后，生???该种肝磷脂的巴克斯特医疗用品公司特意发出了一项警告。警告声称：“有两项肝磷脂产品，涉及对生命健康造成威胁。”
巴克斯特医疗用品公司最终改变了产品标签的颜色，把剂量更大的标签的颜色从原来的蓝色变成了红色。不过，这项改变是在2007年10月份做出的--正好是在奎德的孩子被过量注射该药剂的前一个月。然而，在做出标签颜色的变更后，该公司并没有召回自己原来售出的产品，其中就包括雪松西奈医疗中心误用的那两瓶。过量注射使得这对双胞胎的血液过于稀薄而无法凝结。后来，这两个孩子使用了其他的药物才缓和并调整了肝磷脂稀释血液的后果，恢复了正常的凝血功能。经过11天的悉心治疗，这对双胞胎终于出院了，他们的身体看起来得到了完全康复。
名字的内涵？
其实，把物品弄混的事，在生活中比我们所能想象的更为常见。在2008年年初，就在奎德的孩子被过量注射的几个月后，美国食品和药品管理局发布了另外一项警告。这次警告的原因不是药品标签的颜色容易被弄混，而是药物的名称。警告涉及的两种药物的名称分别为：依地酸二钠（edetate disodium）和依地酸钙钠（edetate calcium disodium）。一个是用来治疗血液中钙含量过高的；另一个是用来治疗铅中毒的。这两种药物通常都被人们称做 EDTA。
就像肝磷脂的问题一样，EDTA 的问题也是众所周知的。美国食品和药品管理局说，在过去的30年中，曾经收到过12份儿童及成人的死亡报告，其中就包括孩子铅中毒被用错药物的情况。在2006年，另外一个独立的联邦机构，疾病控制和防疫中心披露了一些死亡报告的细节。其中有一个患孤独症的孩子，他在接受治疗之前，就已经使用过一种从血液中去除汞元素的药物。
美国食品和药品管理局有权批准对药物的命名。但是，处方药的名称经常无法提供有关药物作用的任何线索。有许多名称读起来都非常困难，更别说去弄明白它们到底是干什么用的了。比如说：
· 枢复宁（Zofran）
· 哌拉西林钠（Zosyn）
· 奇格瑞（Xigris）
· 达托霉素（Cubicin）
以上这些都是一些药物的商品名称。枢复宁，是一种止吐药。哌拉西林钠是一种抗生素药物，达托霉素也是。奇格瑞是治疗重脓毒症的药物。但是，如果只看名称本身，你对这种药物可能什么都不了解。你极有可能把它们看成是棋盘游戏或者是希腊神灵的名字。
有人会争论说，名字没必要有什么特殊的意义，那些管理这些药物的人（像是医生和护士），都是经过高度专业化训练的，他们自然会知道这些药物应该是干什么用的。但是，让那些连续加班的护士时刻保持清醒来处理这样的问题，为什么我们要冒这样的风险呢？
飞行员如何确定航线？
与医生面对那些药品名称时的情况相仿，飞行员在面对飞行列表的时候，也面临类似的状况。举例来说，如果飞机是要飞往纳什维尔（Nashville）的，飞行员碰到的符号就会是“PICKN”和“GRNIN”，而且还经常要经过“HEHAW”。像是“PICKN”、“GRNIN”和“HEHAW”，都是飞行员在飞往田纳西州纳什维尔国际机场途中需要经过的一些地方，这些字母组合就是空中标定的那些具体位置的代码。
全世界都一样，航空当局需要建立一套既定的飞机导航路线。他们会把航空路线中的一些关键位置用一些特殊的符号标记出来，通常就是使用五个字母组成的代码来表示。在美国，这种工作是由联邦航空管理局（FAA）来承担的。与食品及药品管理局不同的是，他们会选择一些有具体含义的名字；比如说，让这个名字反映位于那个地点的城市的特点。航线如果经过圣安东尼奥，该点就用“ALAMO”（白杨树）来标记；如果飞机飞往奥兰多呢？那就会发现“MICKI”（米琪），“MINEE”（布雷区）还有“GOOFY”（愚笨的）这样的代码。有一些代码的名字甚至还有些色情：西海岸的飞行员如果航线是向东的话，就会遇到“BUXOM”（丰满）这样的代码，这说的是在俄勒冈州，紧接着还有“JUGGS”（笨蛋），这说的是爱达荷州。
情况也并非一直如此。以前，联邦航空管理局也曾在很长一段时间内使用没有实际意义的字母组合，完全以摩尔斯电码为基础，来标记固定的飞行位置。为了让飞行员能更轻松地记住这些标识，避免飞错路线，联邦航空管理局于1976年转而采用这种能读得出发音的字母组合作为标记。
“我们是在努力选择一些更能被轻松记住的东西，”联邦航空管理局负责监查标志名称的官员南希·卡利诺夫斯基说：“在航空领域，任何不确定的情况都会带来巨大的麻烦。”
“无错设计”中的经验教训
当然，这种状况不仅出现在航空领域，在其他领域也同样如此。不确定性往往就等于错误。护士在给奎德的孩子使用肝磷脂的时候，出现的也是这样的错误。这场几乎酿成大错的事故，至少给我们带来两个方面的经验教训：第一是在产品的设计方面；第二是在错误的归属方面。我们日常生活中使用的很多产品根本就没有必要被设计得那么复杂，复杂的设计只会导致错误频率的高发。说起这些，我的脑海里立刻就会浮现出的一个例子就是录像机和数字手表。想搞清楚它们怎么使用简直太让人抓狂了。
老式录像机差不多已经在市场上消失了，但是，我们还是要努力应付各种各样原本并不需要搞得那么复杂的产品。例如，世界顶级豪华轿车厂商宝马汽车公司于2001年出产了一款装有“智能驾驶控制系统”（IDrive）的7系列轿车。智能驾驶控制系统就是一个旋钮控制器，通过它你可以操纵车子所具有的700多项单独的功能，从天气预报、电子导航系统，到车锁和车灯的程序设置等等。可以想见，这套智能驾驶控制系统激起了宝马车迷们的强烈反对。（时尚汽车杂志《公路与轨迹》就在一篇文章的标题中问道：“要智能控制系统驾驶，还是由我驾驶？”“哦，它来开车，让我来捣鼓这么个破控制器？才不要！”）这些人严厉地批评这套系统，认为它违反人的本能，而且过于复杂。使用它，即使是很简单的操作，都经常需要几个步骤才能完成，驾车者只能让注意力离开路面，然后盯着那个操作系统的显示屏。在饱受了连续几年的批评之后，宝马汽车公司终于向这些抱怨低头。2004年，公司宣布，会在新款车型上装配智能操作系统的一个“简化版”，并且在3系列车型上只作为选配提供。
“幸运的是，”一位评论员写道，“订购3系列的时候，你可以选择不去安装智能驾驶控制系统和它那个可怕的旋转控制器了。”
这个例子的意义是非常明显的：能简单的，尽量简单，在设计产品的时候，一定要使用一些人为的约束，以防止错误的发生。巴克斯特医疗用品公司最终就是用这种方式来处理肝磷脂问题的。首先，公司改变了大剂量肝磷脂包装标签的颜色，从蓝色变为红色，这样它和小剂量肝磷脂就更容易被区分。其次，公司还在包装瓶上加了一个小帽儿，在使用前，小帽必须被拉开，这样护士在用药时就要多做一个步骤的工作，提起更高的注意。除此之外，标签上的字号也被放大了，剂量的大小也就更容易被看清楚。在大剂量的肝磷脂包装标签上还标出了“非直接注射”的字样，以提醒使用者，这不是小剂量包装的肝磷脂。
追其根，溯其源
